Psikoloji ile İlgili Makaleler

[@Suzim]

Hayat Stilinin Psikolojik Araştırma Yolları

Bireyin düşüncelerini anlamaya hayat problemleri karşısında aldığı durumu öğrenmeye kısacası hayatın bize bildirdiği manayı araştırmaya elverişli hiçbir aracı ve yolu ihmal etmememiz gerekir. Bireyin hayatın manası hakkındaki düşüncesini incelemek yararlıdır. Çünkü nihayet onun düşüncelerini duygularını ve faaliyetini yöneten şey budur. Bundan da anlaşılacağı gibi hayatın gerçek manası bireyin yersiz davranışında karşılaştığı dayanıklılıkta belli olur.
Bireyin düşüncelerini anlamaya hayat problemleri karşısında aldığı durumu öğrenmeye kısacası hayatın bize bildirdiği manayı araştırmaya elverişli hiçbir aracı ve yolu ihmal etmememiz gerekir. Bireyin hayatın manası hakkındaki düşüncesini incelemek yararlıdır. Çünkü nihayet onun düşüncelerini duygularını ve faaliyetini yöneten şey budur. Bundan da anlaşılacağı gibi hayatın gerçek manası bireyin yersiz davranışında karşılaştığı dayanıklılıkta belli olur. Öğretim eğitim ve tedavi metodu şU iki veri arasında; hayatın gerçek manası ve bireyin yersiz aksiyonu arasında bir köprü kurmaktadır veya bunları birleştirmektedir. Birey olarak insan hakkındaki bilgimiz çok eskidir. Birkaç örnek vermekle yetinelim. Eski uluslara ait tarih betimlemeleri veya kişisel anlatıları Tevrat Homer Pültark Yunan ve Romalı şairler bütün efsaneler hikayeler masallar mitolojiler insan kişiliğinin ne kadar iyi anlaşıldığını göstermektedir. Bir hayat stilinin çizgilerini en iyi belirtenler özellikle yazarlar olmuştur. Kimi eserlere duyduğumuz büyük hayranlığın nedeni budur. İnsanın kendi hayat çevresi problemleri sıkı bağlılık halinde bir bütün olarak ele almak öldürmek ve hareket ettirmek hünerleri yazarların eserleri karşısında duyduğumuz büyük hayranlığın nedenidir? İnsan bilgisinde söz sahibi olan ve deneylerini sonraki kuşaklara ulaştıran halk adamları vardır. Bundan şüphe edemeyiz. Bu insanları ve insanı tanıma ustalarını apaçık ayıran şey insan aksiyonlarının çeşitli nedenleri arasındaki münasebetlere ait daha esaslı bir görüştür. Bu yetenek ancak onların topluluğa ve insan türüne karşı duydukları ilgiler sayesinde gelişebilir. Daha büyük bir deney daha mükemmel bir anlayış daha derin bir görüş onların sosyal duygularının bir mükafatı gibidir. Bireyin sayısız şartlar içindeki çok değişik dinamizmasmı anlatabilmesi başkalarının bunu ölçüye ve tartıya başvurmadan anlayabilmesi için eserlerinde birşeyin bulunması gerekiyordu. Bu da sezgi yeteneğidir. Ancak bu suretle dinamik belirtilerin arkasında ve aralarında saklanan şeyi görebiliyordu. Buna bireyin dinamik kanunu denilebilir. Kimileri bu yeteneğe "seziş" adını veriyorlar ve bunun sadece en üstün ruhlarda yer aldığını sanıyorlar. Gerçekten bu insanlarda en yaygın olan yeteneklerden biridir. Herkes bilinmeyen değişen gelecek karşısında ve hayatın karışıklığı içinde ondan sürekli olarak yararlanır.
Karşılaştığımız küçük veya büyük her problem bize daima yeni bir şekilde ve farklı tarzda görünür. Böyle olunca onları tek bir şemaya hatta şartlı reflekslere göre çözemeyiz. Böyle yaparsak sürekli olarak yanılırız. Bu aralıksız değişiklik insanı daima yeni isteklerle karşılaştırmaktadır. Onu daha önce aldığı durumu yeni bir denemeden geçirmeye zorlamaktadır. "Şartlı refleksler" kağıt oyunlarına bile yetmez. Problemlere egemen olmakta bize yardım eden şey sadece doğru bir seziştir. Bu seziş hayat faaliyetine katılan toplulukla işbirliği yapan insanlığın bütün problemlerinin mutlu bir şekilde çözülmesiyle ilgilenen insanın özelliğidir. İnsanlık tarihi kadar bir insanın kaderi de onu ilgilendirir.
Psikoloji ve felsefe insanla ilgilenmeye başladığı güne kadar bir sanat olarak kaldı. İnsan ruhunun bilimsel bilgi çekirdekleri psikolojide felsefede ve antropolojide bulunmaktadır.
Bütün oluşu geniş bir evrensel kanunda çeşitli şekillerde gruplaştırmaya çalışırken bireyi ihmal etmek mümkün değildir. Bir bireyin bütün ifade şekülerindeki birliğini kabul etme zorunluluğu vardır. Bütün olayları idare eden kanunların insan tabiatına uygulanması çeşitli görüşlerin kabulüne yol açmaktadır. Anlaşılmayan bilinmeyen yönetici bir güç Kant Schelling Hegel Schopenhauer Hartmann Nietsche ve başkaları tarafından ahlak kanununda iradede erek arzusunda veya "bilinçaltı" denen bilinçsiz bir güçte arandı. Genel kanunların insan oluşuna uygulanmasının yanında içgözlem de önem kazandı. Hastaların da ruhsal belirtileri ve süreçleri hakkında bilgi vermeleri gerekiyordu. Bu metod uzun zaman uygulanmadı. Haklı olarak gözden düştü. Çünkü insanların objektif bilgiler verebileceklerini düşünmek mümkün görünmüyordu.
Deneysel metod teknik gelişme yüzyılında önem kazandı. Aletlerin ve dikkatle seçilmiş soruların yardımıyla denemeler yapıldı. Bu denemeler bize duyu organları zeka ve kişilik fonksiyonları hakkında bilgiler verdiler. Bu durumda kişiliğin bütünlüğü hakkındaki görüş birliği bırakıldı. Daha sonra ortaya çıkan kalıtım doktrinine gelince bütün çabaların boşuna olduğunu ortaya attı. Yeteneklerden yararlanmaya önem vermedi. Yeteneklerin bulunmasını yeterli buldu. Özel aşağılık duygularına ve bazı organların yetersizlikleri halinde telafilerine ait bulunan iç salgı bezleri etkisi nazariyesi de buna ulaştı.
Cinsel libido da insan kaderinin çok güçlü yaratıcısını yaşatan insanlara bilinçaltmdaki cehennemin dehşetini ve ilk günahta "suçluluk duygusu"nu dikkatle anlatan psikanalizle beraber bir psikolojik rönesans meydana geldi. Göğün unutulması sonrası bireysel psikolojide "ideal" tamlık amacı ve "ideal ben" ile telafi edildi. Bu anlamlı çaba hayat stilinin bireyin dinamik çizgisinin ve hayatın manasının bulunması için öne atılmış bir adımdı. Bundan başka şımartılmış çocuklar dünyasıyla- dopdolu idi. Bu durumda ruh dokusunun psikanalize bu tipin sürekli bir kopyası gibi göründüğünü ve asıl ruldokusunun insan oluşun parçası olarak psikanalizden saklı kaldığını belirtmektedir. Psikanalizin geçici başarısı çok sayıda şımartılmış kimselerin psikanaliz görüşlerini kabul etme eğilimlerinden gelmektedir. Psikanaliz tekniği bitmez bir enerji ile bazı ifade tarzlarını bazı arazları cinsel libido ile münasebet halinde ve insan aksiyonunu herkeste yer alan sadık bir içgüdüye bağlıymış gibi göstermeye çalışıyordu. Bu son oluşlar bireysel psikolojinin açıkça belirttiğine göre; şımartılmış çocuklarda suni bir şekilde yapılmış hınç olabilir.
Bireysel psikoloji sağlam bir oluş zemini üzerinde kalıyor ve bu oluş ışığında bütün insan çabasında bir tamlık eğilimi buluyor. Hayat hamlesi vücut ve ruh bakımından çözülmüş bir şekilde bu eğilime bağlıdır. Her ruh belirtisi aşağı bir durumdan üstün duruma götüren bir hareket manasını taşımaktadır. Her bireyin hürriyet içinde ve yaradılış yeteneklerinden ve yetersizliklerinden olduğu kadar ilk dış dünya izlenimlerinden yararlanarak kendi kendine sağladığı hamle bireylere göre dinamik kanun ölçü ahenk ve yön bakımından değişir. Gerçekleştirilmesi mümkün olmayan ideal bir tamlık ile daima kendisini karşılaştıran insan aralıksız bir şekilde aşağılık duygusu duyar ve bu duygu tarafından uyarılır.
Her kültür evresi bu ideali düşüncelerine ve duygularına göre yapar. Geçmişte olduğu gibi bugün de insan düşüncesinin değişen seviyesini ancak bu idealin ortaya çıkmasıyle anlarız. Sonsuz zaman içinde ortak insan hayatını idrak eden verimli düşüncenin bu gücüne tam olarak güvenebiliriz. "Öldürmeyeceksin" ve "yakınını sev" ifadeleri üstün bir prensip olarak zihinde ve gönülde daima yaşayacaklardır. Solunum ve ayakta durma hareketleri kadar insanın varlığında yer alan bu formüller ve diğer kurallar tamamıyla bilimsel yönden düşünülen topluluğa oluşa hız ve amaç veren bir baskı gibi girebilir ve bireysel psikolojinin davranış kuralını sağlarlar. Diğer bütün hareket şekilleri ve amaçlar bunlara göre doğru veya yanlış görünürler. Burada bireysel psikoloji bir "değerler psikolojisi" olmaktadır.
Aşağılık duygusu ödümleme eğilimi sosyal duygu bizim psikolojik araştırmalarımızın temelleridir. Bu yüzden bireyin veya topluluğun incelenmesinde bunları bir yana bırakamayız. Birey de oluşun baskısıyla başka bilgiler elde eden doğru veya yanlış yollar izleyen medeniyetler gibi hareket eder. Oluş zamanında hayat stilinin rasyonel ve duygusal bakımdan hazırlanması çocuğa ait bulunmaktadır. Verimlilik kapasitesi temel güçlülük ölçüsü işini görür. Bu ölçü kayıtsız olmayan hayat hazırlığı için çetin bir zemin meydana getiren bir çevrede duygusal bir şekilde az veya çok gerçekleşebilir.
Çoğu zaman önemsiz başarıların ve başarısızlıkların etkisi altında kalan sübjektif bir izlenime dayanan çocuk; yolunu amacını ve geleceğini içine alan somutlaşmış bir üstünlük doğurur.
Kişiliğin anlaşılmasına yol açması gereken bütün bireysel psikolojik vasıtalar bireyin üstünlük araştırmasına ait düşüncesini aşağılık duygusunun önemini ve sosyal duygusunun derecesini bir yana bırakmazlar. Bu çeşit faktörler arasındaki münesebetlere ait daha esaslı bir inceleme sosyal duygunun şeklinin ve derecesinin meydana gelişinde hepsinin rol oynadığını açıkça göstermektedir. İnceleme deneysel psikolojide ve bazı tıp vakalarının incelenmesinde yapılanın aynıdır. Yalnız burada hayatın kendisine testler uygulanmaktadır. Bu da hayat problemine sıkı sıkıya bağlılığını ispat etmektedir. Bireyin bütün olarak hayatla- toplulukla demek belki daha yerinde olur- münasebetlerinden uzaklaştırılmasının mümkün olmadığını göstermektedir. Bireyin davranışı hayat stilini anlatır. Sadece bireyin hayatından ayrılan öğeleri gözönünde bulunduran testler hatta topluluğun ilerideki verimliliği hakkında bizi aydınlatmaz. Geştalt psikolojisinin de bireyin hayat boyunca durumu hakkında bize bilgi verebilmesi için bireysel psikoloji tarafından tamamlanması gerekmektedir.
Hayat stilinin araştırılmasında bireysel psikoloji tekniği ilk önce hayat problemleri ve bu problemlerin bireyden istekleri bilgisini öngörmektedir. Bu problemlerin çözümünün yeterli bir sosyal duyguyu tüm hayatla sıkı bir bağlılığı başkalarıyla bir arada bulunmak ve işbirliği yapmak yeteneğini istediğini göreceğiz. Bu yeteneğin yokluğu halinde genel olarak bütün şekilleri ve sonuçları ile "çekingen" kaçamaklı bir durum şeklinde ilerlemiş bir aşağılık duygusu görülebilir. O zaman aşağılık kompleksi adını verdiğim veya birbirine karışmış vücut ve ruh belirtileri ortaya çıkar. Hiç eksilmeyen üstünlük eğilimi bu kompleksi her zaman sosyal duyguya yabancı kalan aşikar bir kişisel üstünlüğü hedef tutan üstünlük kompleksi ile gizlemeye çalışır. İyi düşünüldüğü takdirde başarısızlık halinde görülen bütün belirtilerin nedenlerini ilk çocukluk çağında başlayan yetersiz bir hazırlanmada aramak gerekir. Bu şekilde bir kimsenin mütecanis hayat stilinin sürekli hayalinin bulunması mümkündür. Yine bir başarısızlık halinde daima başkalarından uzak kalma şeklinde kendini gösteren sosyal duyguyla anlaşamamasının derecesi de tahmin edilebilir. Eğitimciye öğretmene hekime rehbere düşen iş onu hayatın insana kabul ettirdiği sağduyuya yaklaştırmak sosyal duyguyu güçlendirmek ve böylelikle başarısızlığının gerçek nedenlerini anlamak bireyin hayatın gerçek manası yerine kabul ettiği yanlış manayı ve düşünceyi belirtmektir.
Bu iş ancak hayat problemlerine ait esaslı bir bilginin varlığı ve sosyal duygunun yetersizlik derecesinin anlaşılması ile yapılabilir. Bundan başka çocuklukta sosyal duygunun gelişmesini önlemeye elverişli olaylar ve durumlar hakkında büyük bir deney gerekmektedir. Deneyime nazaran kişiliğin araştırılmasında en iyi sonuçlar veren tanıma yolları ilk çocukluğa ait hatıralar aile ve bireyler arasında yerihayaller rüyalar ve marazi arazlar doğuran dış faktörlerin mahiyeti ile ilgili geniş bir bilgidir. Böyle bir incelemeden elde edilen bütün bilgiler hekime karşı alman durum da dahil çok büyük bir dikkatle değerlendirilmelidir.

Alfred Adler

[@Suzim]

BEBEKLERE EMZİK VERİLMELİ Mİ?

3 yaşına gelmiş hala emzik emen çocuklar gördüğümüzde hepimiz yadırgarız ve belki de bebeklere en baştan hiç emik verilmemeli diye düşünürüz. Çoğu yeni anne emziği gereksiz ve kötü bir alışkanlık olarak değerlendirir ama emziği denemeye başladıklarında bu fikirleri değişebilir. Bazı bebekleri emzirirken ilk 20 dk boyunca iyi beslendiğini ama devam eden zamanda pek süt çekmiyor olsa da memeye yapışık bir şekilde kalıp emme hareketleri yapmaya devam ettiğini görebilirsiniz. Bu durumda bebeğinize bir emzik verirseniz ilk denemede kabul etmese bile zamanla emme ihtiyacını emzikle karşılamaya başlayacağını görebilirsiniz. Bu durum sizin için de rahatlatıcı olacaktır.
Emme refleksi insan yavrusunun beynine güçlü bir şekilde yerleşmiştir. Ayrıca bebeklerin sakinleşmesini en çok sağlayan aktivitelerden biridir ve bebeklerin üzerindeki gerginliği atma ve sütünü bitirdikten sonra kendi kendine gevşeme yoludur. Bazı bebeklerin emmeye diğerlerinden daha çok ihtiyacı olur. Bu bebekler annenin memesinin daha uzun bir süre boyunca emerler sonra yumruklarını battaniyelerini ya da ebeveynin parmak eklemlerini emmeye devam ederler. Bir emzik emmek aynı derecede rahatlatıcı sakinleştirici ve hatta bebeğiniz için gerekli bir aktivite olabilir. Bu davranışın içgüdüsel temelleri vardır.
Ancak ilerleyen aşamada emziğin bebeğin dil gelişimini engellediğinden endişe edilir. Eğer emzik aşırı kullanılıyorsa yani bir ebeveynin bebeğin çıkardığı sesler karşısındaki ilk tepkisi emzik vermek ise evet önünde sonunda bebeğin cıvıldama ve sesleri keşfetme ihtiyacını zedeleyecektir. Bebeklerin çoğunun emziğe duyduğu ihtiyaç kelimeleri kullanmaya başlamadan çok önce 4 ya da 5 aylıkken azalır. Bu aşamadan itibaren emzik kullanımını kısıtlamaya başlamak gerekir. Örneğin bebeğiniz büyüdükçe gündüz uyanık olduğu zamanlarda bebeğinize emziğini vermeyip bu vakitleri sizinle ya da çevreyle etkileşim halinde geçirmesini teşvik edebilirsiniz. 4-5 aylık bir bebekte emzik sadece uykuya geçiş zamanlarında kullanılan bir nesne olabilir.
Özetle yaşamın ilk aylarında bebeğinizle emziği çok rahat kullanabilirsiniz ama sürenin uzadığını ve emziği bırakma zamanı geldiğini düşünüyorsanız emzik bıraktırma sürecini önceden düşünmeli bunu yumuşak geçişlerle yapmalısınız. Emzik bırakma aşamasında bebeğiniz kısa süreli gerileyebilir size daha çok ihtiyaç duymaya başlayabilir. Bu dönemde onu biraz şımartmanız gerekebilir. 2-3 yaşındaki ve daha büyük çocuklara emzik bıraktırırken çocuğunuzun hayatından önemli bir şeyi çektiğinizi unutmamalı ve bu dönemde mutlaka bir uzmandan yardım almalısınız.

Gelişim Uzmanı Psikolog Sinem Olcay

[@Suzim]

BOŞANMA SÜRECİ

Evliliğin bittiğini düşünmek geçmişte yaşanan iyi ve kötü anıların film şeridi gibi gözlerin önünden geçmesi kişide farklı bir duygu yaratır. Gerçekten bitmesi gerekiyor mu? yoksa biraz daha çaba gösterilmeli mi? Kararsızlık üzüntü öfke sevgi pişmanlıkmutluluk gibi karmakarışık duygular yoğun olarak yaşanır.
Bir çok kişinin boşanma aşamasında depresyona girmesi beklenen bir sonuçtur. Belki de önceden başlayan bir depresyon bu boşanma sürecini daha da hızlandırmış olabilir. Boşanma sürecinde eşlerin alacağı psikolojik destek her şeyi daha sağlıklı bir şekilde görmelerini sağlar. Bu ilişkide eşler neredeydi hangi nedenler bu sonuca neden oldu şimdi iki tarafın neler yapması gerekir. Bir filmde başrolü oynayan kişinin kendisini sonradan ekrandan izlemesi gibi terapi süreci ilerler ve yeni yaşamla ilgili kararlar alınır.
Önerilen boşanma gerçekleşmeden önce bir psikolojik desteğin alınmasıdır. Bu süreci boşanma öncesi boşanma sırası ve boşanma sonrası olarak değerlendirmek daha doğru olur.
BOŞANMA ÖNCESİ: Eşle anlaşılamayan artık bazı şeylerin eskisi gibi olmadığı hissedilen dönemdir. Evde tartışmalar artar ve paylaşımlar belirgin düzeyde azalır. En ufak bir şeyden tartışma başlayabilir.Eşlerden biri ya da ikisi artık sonlandırma kararını düşünmeye başlamıştır.Çocuklar ya da gelecek yaşamla ilgili kaygılar bu dönemde üst düzeyde yaşanır.
Boşanmaya karar verilse bile taraflar ilişkilerini karşılıklı konuşabilecek düzeyde olmalı. Aksi takdirde boşanma süreci daha da uzamakta taraflar ve çocuklar daha fazla zarar görmektedir.
BOŞANMA SIRASI: Eşlerden biri veya diğeri tarafından verilen boşanma kararı netleşmiştir.Avukatlar karşılıklı olarak ayarlanmıştır. Bu süreçte eşlerden birisi daha kararlı ve güçlü olurken diğer eş güçsüz çaresiz yalnız hüzünlü yıkılmış depresif kızgın hissedebilir. Pişmanlık duyguları üst seviyede olsa da sona doğru yaklaşmak kişi için üzüntü verici olabilir. Ailenin diğer üyelerinin bu süreç hakkında bilgisi olur . Kararlara müdahale edilmemesi görüş belirtilmemesi eşler açısından çok daha sağlıklı olacaktır. Bu durumda kişi kendi yaşamını düşünmekten çok konuşulanlar arasında kaybolup gittiğini hisseder.
Avukatlar; boşanma ile birlikte maddi paylaşım için artık devrededir. Bu süreç de uzlaşmacı bir şekilde çözümlenmeli gereksiz tartışmaların yeniden yaşanmayacağı bir ilişki içinde sonuca ulaşmalıdır. Çocuklar bu devrede kullanılmamalı ve yaşadıkları endişeler ile ilgili olarak rahatlatılmalıdır.
BOŞANMA SONRASI: Yaşama yeni bir başlangıç yapma zamanı geliştir. Eşlerden bazıları bunu başarabilirken bazıları ise bu süreçten çok daha yorgun çıkabilir. Bu süreci kabullenememe yaşanan pişmanlık duyguları gelecekle ilgili yoğun kaygılar ne yapacağını bilememe bir türlü adım atamama gibi duygular yaşanır. Bu duygulardan uzaklaşmak kişi için zordur. Psikolojik destekle bu süreç daha kısa sürede ve daha az zararla atlatılabilir.
Eşlerin yeni yaşama uyum sağladıktan sonra aşka ve sevgiye sarsılan güven duygusunun yeniden filizlenmesine izin vermesi gerekir. Gelecekle ilgili plan yapma yaşamdan ve ilişkilerden yeni şeyler bekleme bunlar için çaba gösterme kişinin artık sağlıklı olduğunun bir göstergesidir. Boşanma sonrasında kişilerin çok yakın bir ilişki kurmaması ortak alanlarda çok fazla birlikte bulunmaması boşanma sonrası yeni kurulan yaşamın takip edilmemesi çok daha doğrudur.
BOŞANMA SONRASI ÇOCUKLAR: Eş rolü biten kişilerin anne baba rollerini titizlikte uygulamaya devam etmesi gerekmektedir. Özellikle de boşanma öncesinde yaşanan tartışmalara tanık olan bir çocuk söz konusu ise bir uzmanla birlikte bu süreci geçirmesini sağlamak çok daha sağlıklı olacaktır.Boşanmanın tüm evresinde yaşanan duyguların çocuklara yansıtılmaması gerekir. Kişi eşini sevmiyor olabilir her şey bitmiş olsa bile o kişi hala çocuğun annesi ya da babasıdır.Çocuk anne ya da babasının üzülmesini asla istemez. Anne de baba da mutlu ve her şeyin yolunda olduğunu çocuğa hissettirmelidir. Çocuk için birlikte ortak paylaşımlar yine de devam etmelidir. “Biz artık aynı evde yaşamıyor olabiliriz ama senin annen ve baban olarak yine birlikte olacağız” mesajı yaşanarak verilmelidir. Boşanma sonrasında eşle ilgili olumsuz duygular çocuklara yansıtılmamalıdır. Eşe duyulan öfke mesajları çocukla iletilmemelidir. Bazı çocuklar boşanma sonrasında anne – babalarına onlar üzülmesinler diye duygularını ifade etmekten kaçınarak her şey yolundaymış gibi davranabilir. Burada dikkatli olmak gerekir. Bastırılan bu duygular farklı semptomlarla birden ortaya çıkabilir ( alt kaçırmaları kekemelik tırnak yeme gibi )

Psikolog Eda Gökduman

[@Suzim]

Klinik Psikiyatri Araştırmalarında Maddi Çıkar Çatışması: Bir Gözden Geçirme

Dr. Halis ULAŞ Dr. İ. Tolga BİNBAY Dr. Köksal ALPTEKİN
İlaç endüstrisi ile ilgili pazar araştırmaları yapan Kıtalararası Pazarlama Hizmetleri (Intercontinental Marketing Services-IMS) şirketinin sağlık verilerine göre ilaç endüstrisinin toplam ilaç satışlarından elde ettiği toplam gelir her geçen yıl artmaktadır. Toplam gelir 2005 yılı itibariyle bir önceki yıla oranla % 7 artış göstererek 602 milyar dolara ulaşmıştır. Dünyada ilaç satışlarından elde edilen gelirin bölgesel dağılımına bakıldığında; Kuzey Amerika 2657 milyar dolarlık payla birinci sırada yer alırken Avrupa 1695 milyar dolarlık gelirle ikinci sırada Japonya da 603 milyar dolarlık payla üçüncü sırada yer almaktadır (Van Amum 2006). İlaç endüstrisi toplam gelirinin ve kâr oranlarının artışını devam ettirebilmek için gelirinin önemli bir bölümünü araştırma-geliştirme çalışmalarına ayırmaktadır. Bu orantoplam ilaç satışından elde edilen gelirin yaklaşık %15'idir (Bushfield 2003).
İlaç endüstrisinin araştırmalara ayırdığı bütçe 1980 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde (ABD) Bayh-Dole adı ile bilinen PL 96?517 sayılı ?Patent ve Ticari Marka Yasası?nın çıkarılmasıyla artmaya başlamıştır. İlaç firmalarının 1980 yılında araştırmalara ayırdıkları bütçe toplam 15 milyar dolar iken 2001 yılında bu bütçe 22 milyar dolara çıkmıştır. Patent politikasında değişiklik sağlayan bu yasa ile üniversite laboratuarlarında geliştirilen teknolojinin özel sektöre transferi hızlandırılmıştır. Böylece hem endüstri destekli akademik araştırma sayısı artmıştır hem de araştırmacıların endüstri destekli projelerin içerisinde yer alması teşvik edilmiştir. Yasal düzenleme akademi ile endüstrinin işbirliğinin artmasını sağlamıştır (Warner ve Gluck 2003 Angell 2000 Rubin 2005). 1981 yılında en az 1 akademik araştırmacının içerisinde olduğu endüstri destekli makalelerin toplam makalelere oranı %216 iken bu oran 1995 yılında ikiye katlanarak %408'e ulaşmıştır. Biyomedikal araştırmalar değerlendirildiğinde bu artışın 4 kat olduğu belirtilmektedir (Rampton ve Stauber 2002).
Karşılaştırmalı ilaç tedavisi çalışmalarının finansmanının % 89?98 oranında ilaç firmaları tarafından sağlandığı tahmin edilmektedir ve sonuçların çalışmayı destekleyen firmanın ilacı lehine saptandığı belirtilmektedir (Safer 2002).
Tıbbın farklı alanlarında klinik araştırmaların finansmanı ve sonuçları arasındaki ilişkiyi araştıran birçok çalışma yapılmıştır (Davidson 1986 Djulbegovic ve ark. 2000 Als-Nielsen ve ark. 2003). Patent yasasının devreye girmesinden hemen sonraki yıllarda yapılan ve farklı tıp alanlarında yürütülmüş 117 kontrollü klinik çalışmanın sonuçlarının finansman kaynağına göre karşılaştırıldığı bir gözden geçirmede ilaç endüstrisi desteği ile araştırma sonuçlarının olumlu yönde olması arasında anlamlı ilişki olduğu saptanmıştır (Davidson 1986). İzleyen yıllarda yayınlanan gözden geçirmelerde ise ilaç endüstrisi destekli araştırmalarda destekleyici firma lehine sonuçların arttığı saptanmıştır. Djulbegovic ve arkadaşları (2000) multipl miyelom tedavisi ile ilişkili 136 rasgele desene sahip araştırmayı finans kaynağına göre karşılaştırdıkları gözden geçirmede endüstri desteği olmayan çalışmalara göre ilaç endüstrisi desteği olan çalışmalarda yeni tedaviler lehine olumlu sonuç bildirme eğilimi olduğunu saptamışlardır. Als-Nielsen ve arkadaşlarının (2003) rasgele desene sahip 167 ilaç araştırmasını değerlendirdikleri çalışmada ise ilaç endüstrisi destekli çalışmalarda bulguların yanlı yorumlanmasına bağlı daha fazla olumlu sonuç bildirildiğini saptanmıştır.
İlaç endüstrisinin araştırma projelerine ayırdığı bütçenin ve araştırmacıların da bu projelere katılımının artışıyla birlikte çalışma sonuçlarında yanlılık ve çıkar çatışması kavramı ortaya çıkmıştır. Çıkar çatışması (conflict of interest) kavramı üzerine ortaklaşılmış bir tanım bulunmamaktadır. Ancak en yalın tanımı ile çıkar çatışması araştırmacıların maddi ya da maddi olmayan kişisel çıkarlarının araştırmanın deseninin oluşturulması yürütülmesi ve yayınlanmasını belirgin olarak etkilemesi olarak tanımlanmaktadır (Warner ve Gluck 2003).
Çıkar çatışmasına daha geniş bir kavram olarak bakıldığında çatışmanın çözümünü belirleyen şey çatışan tarafların kimler olduğundan çok üzerinde çatışma yaşanan şeyin niteliği olmaktadır. Bu nedenle çıkar çatışması yarışan çıkarlardan (competing interests) farklılık göstermektedir. Yarışan çıkarlar bir kişi ya da kurumun farklı kişi(ler) veya kurum(lar) ile olan maddi kişisel ya da akademik rekabet ilişkileri nedeniyle yanlılığa yol açsın ya da açmasın bir araştırmayı uygunsuz olarak etkileme olasılığı durumu olarak belirtilmektedir. Tanımlanan ilişkilerin bir araştırmada yanlılığa neden olması ise çıkar çatışması olarak tanımlanmaktadır (Gupta ve Choudhury 2003).
Çatışan çıkarlar (conflicting interests) ise daha geniş kapsama sahip bir kavramdır. Çıkar çatışmalarının yanı sıra bir kişinin kurumsal yetkilerini kendisi ya da başkası lehine kullanması ve tarafsızlığın ortadan kalkması da çatışmaya neden olan çıkarlar arasında yer almaktadır (Healy 2002).
Araştırmalarda maddi çıkar çatışmasının etkisinin ortaya çıkmasında i) klinisyenin ya da araştırmacının ilaç firmasının çalışanı hissedarı ya da yönetim kurulu üyesi olması ii) araştırmacının firmaya sürekli ya da ara sıra danışmanlık vermesi iii) araştırmacının firmanın resmi konuşmacısı olması iv) araştırmacının firmadan düzenli ücret ya da onursal ücret (honorarium) alması v) araştırmacının destekleyici firmanın klinik araştırmacısı olması vi) araştırmacının firmadan çalışma için destek alması vii) araştırmacının firmaya maddi açıdan borçlu olması gibi nedenlerin rol oynadığı belirtilmektedir (Fava 2007).
Son yıllarda ilaç endüstrisi ile tıp bilimi arasındaki ilişki bir tek psikiyatride değil tıbbın birçok alanında daha fazla dikkat çekmektedir ve bilimsel ilkelerle çatışan birçok çıkar ilişkisi tedavi için kullanılan ilaçlarla ya da hastalıkların etiyolojik etkenleriyle ilgili bilgilere dair şüphelerin oluşmasına neden olmaktadır (Hardell ve ark. 2007). Nitekim yakın zamanlarda ilaç endüstrisi desteği olmadan ABD ve İngiltere'de gerçekleştirilen büyük ölçekli iki klinik psikiyatri çalışmasının sonuçları (Lieberman ve ark. 2005 Jones ve ark. 2006) ilaç endüstrisi destekli çalışmalardaki yanlılık kaynaklarıyla ilgili soruları yeniden gündeme getirmiştir. Çünkü her iki çalışmada da ikinci kuşak antipsikotiklerin şizofreni hastalarındaki etkinliği yan etkisi ve hastaların yaşam kalitesi üzerindeki etkisi birinci kuşak antipsikotikleri temsil eden bir ilaç karşısında aynı etkinlik düzeyinde sonuçlar vermiştir. Bu bulgular ilaç endüstrisi destekli çalışmalarda birçok kez tekrarlanan ve ikinci kuşak antipsikotikler lehine olan bulguların güvenilirliğine şüphe ile yaklaşılmasına neden olmuştur ve çalışmanın finansman kaynağının sonuçlara olan etkisi konusundaki ilgiyi artırmıştır (Haddad ve Dursun 2006 Lieberman 2007).
Bu gözden geçirmede maddi çıkar çatışmasının ilaç endüstrisi destekli psikiyatri araştırmalarına etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

[@Suzim]

Otistik Bozukluk Ve Gelişim Geriliğinde Bağlanmaya Yönelik Sosyal Davranışların Karşılaştırılması

Dr. Devrim AKDEMİR Dr. Berna PEHLİVANTÜRK Dr. Fatih ÜNAL Psik. Şeniz ÖZUSTA
GİRİŞ
John Bowlby'nin kuramına göre (Bowlby 1969 1979 1986 1988) bağlanma çocuk ve çocuğa bakımveren kişi arasında gelişen çocuğun bakımveren kişiyle ilişki kurması onu araması ve ona yönelik yakınlık arayışı davranışlarında bulunmasıyla kendini gösteren özellikle stres durumlarında belirginleşen dayanıklılığı ve devamlılığı olan yaşam boyu süren duygusal bir bağ olarak tanımlanmaktadır. Bowlbybebeklerin doğumla birlikte bakımveren kişi ile ilişki kurma gereksiniminde olduklarını belirtmiştir. Bebekler kendilerine bakımveren kişi ile etkileşimlerini sağlamaya ve bağlanma ilişkisi geliştirmeye yönelik olarak emme ağlama izleme dokunma gülümseme gibi bağlanma davranışları ile doğarlar ve bebek ile bakımveren arasında sürekli ve tutarlı bir ilişki olduğu sürece bu davranışlar giderek gelişir. Bebekler bağlanma davranışlarını yakın ilişki kurdukları birincil bağlanma nesnesine yönlendirirler. Bowlby'e göre dünya ile daha iyi başa çıktığı düşünülen bir kişi ile yakınlığı koruma (yakınlarda kalma ve ayrılıklara direnme) bağlanmanın tanımlayıcı özelliğidir. Bağlanmanın temel işlevi ise tehlikelerden korunmadır. Bağlanma davranışı ile keşfetme araştırma davranışı arasında karşılıklı bir ilişki vardır. Çocuklar güvenli bağlanma ilişkisinin olduğu durumda stres yaratan koşullarda da güvenlik duygusunu koruyabilir ve araştırıcı davranışlarda bulunabilirler. Birincil bağlanma nesnesi bebeklerin kendilerini güvende hissederek çevreyi araştırıcı davranışlarda bulunduktan sonra dönebilecekleri bir güvenli üs işlevi görmektedir. Bebekler çevreyi araştırıcı davranışları sırasında da birincil bağlanma nesnesi ile göz teması sözel iletişim fiziksel temas gibi davranışlar aracılığıyla yakınlığı koruma çabası gösterirler. Bağlanma davranışları çocuğun rahatlık arama çabalarına bakımverenin nasıl karşılık vereceği ile ilişkili beklentilerini yansıtmaktadır. Bu beklentilerin olumsuz duyguların düzenlenmesinde ve stresle baş etmede çocuğa rehberlik ettiği düşünülmektedir (Rutgers ve ark. 2007). Bağlanmanın niteliği bebek ile ona bakımveren kişi arasındaki ilişkinin kalitesi ile ilişkilidir ve bebeğin fiziksel sosyal ve duygusal yoksunluğu ile bağlanma bozukluğu gelişimi artmaktadır (Boris ve ark. 1998 2004 Smyke ve ark. 2002).

Ainsworth ve arkadaşları (1978) Bowlby tarafından tanımlanan bağlanma kuramını geliştirmişler ve bebeklerin sosyal tepkilerini kendilerine bakımveren kişiye yönlendirebilmelerini ve bakımverenden ayrılma ve yeniden birleşmeye tepkilerini değerlendiren Yabancı Durum Testi (YDT) ile bağlanma örüntülerini güvenli ve güvensiz olarak sınıflandırmışlardır. Birincil bağlanma nesneleri ile güvenli bağlanma geliştiren bebekler bakımveren kişi olmadığında da araştırıcı davranışlarda bulunabilen bakımveren kişi ile yakınlığı koruma çabası içinde olan ve onu güvenli üs olarak kullanabilen bebeklerdir. Bakımverenden ayrılığa tepki gösterirler ancak onun geri dönüşüyle rahatlarlar ve araştırıcı davranışlara dönerler.

Erken bebeklik otizmini ilk tanımlayan kişi olan Leo Kanner bu çocukların yalnız olmaya eğilimli olduklarını dışarıdan gelen her tür uyarıya kendilerini kapattıklarını ve anne babaları ile yabancıları ayırt etmediklerini anne babalarının da soğuk ve uzak kişiler olduklarını söylemiştir (Kanner 1943). Kanner'in bu tanımı otizmi olan çocukların anne babalarına bağlanma yeteneğine sahip olmadıkları düşüncesini doğurmuştur. Sigman ve arkadaşları otistik bozukluğu olan çocukların kendilerine bakımveren kişiye bağlandıklarını gösteren ilk araştırmacılardır (Sigman ve Ungerer 1984 Sigman ve ark. 1986 Sigman ve Mundy 1989). Bilişsel açıdan eşleştirilmiş otistik bozukluk tanısı konan ve normal gelişim gösteren çocukları hem serbest oyun sırasında hem de annelerinden ayrılma ve anneleri ile yeniden birleşme sırasında gözlemlemişlerdir. Otistik bozukluğu olan çocukların annelerinden ayrılmaları sırasında gerginlik yaşamasalar da yeniden birleşme sırasında annelerine yönelik yakınlık arayışı ve fiziksel temas gibi sosyal davranışlar gösterdiklerini annelerini yabancıya tercih ettiklerini bildirmişlerdir. Daha sonra yapılan çalışmalarda bu bulguyu destekleyecek şekilde otistik bozukluğu olan çocuklarda sosyal ilişkilerde karşılıklılık bozulmuş olsa da güvenli bağlanma oranının kontrol gruplarına göre düşük olmadığı bulunmuştur (Buitelaar 1995 Dissanayake ve Crossley 1996 1997 Naber ve ark. 2007a Rogers ve ark. 1991 1993 Shapiro ve ark. 1987). Otistik bozukluğu olan çocukların bağlanma davranışlarından biri olarak değerlendirilen belirli bir nesne ya da kişiyi işaret etme ve başkasının dikkatini belirli birşeye yöneltme davranışı olarak tanımlanan ?ortak dikkat? davranışını yapamadıkları bilinmektedir (Griffith ve ark. 1999 McArthur ve Adamson 1996 Naber ve ark. 2008b). Otizmde bağlanmayı değerlendiren bazı çalışmalarda ortak dikkat davranışlarının kontrol gruplarına göre daha az olduğu bildirilmiştir (Sigman ve ark. 1986 Sigman ve Mundy 1989 Dissanayake ve Crossley 1996 1997). Bu çalışmada ortak dikkat davranışı da bağlanma davranışları arasında değerlendirilmiştir.
Bugüne kadar otistik bozukluk tanısı konan çocuklarda bağlanma ile ilgili yapılan çalışmalarda otizmin şiddeti bilişsel gelişim kronolojik yaş ve dil gelişiminin bağlanma davranışları ile ilişkisi anlaşılmaya çalışılmıştır (Pehlivantürk 2004). Ancak farklı çalışmalarda farklı bulgular elde edilmiştir. Çoğu çalışmada otistik bozuklukta bağlanma ile otizmin şiddeti arasında anlamlı bir ilişki olmadığı bulunmuştur (Shapiro ve ark. 1987 Rogers ve ark. 1991 1993 Willemsen-Swinkels ve ark. 2000). Ancak otizmin şiddeti arttıkça güvenli bağlanmanın azaldığını gösteren çalışmalar da bulunmaktadır (Naber ve ark. 2007a van Ijzendoorn ve ark. 2007). Rogers ve arkadaşları (1991 1993) otizmde güvenli bağlanmanın bilişsel gelişim ile ilişkili olduğunu göstererek bu çocuklarda bağlanmanın normal gelişim gösteren çocuklara göre daha geç gelişeceğini bildirmişlerdir. Bazı çalışmalarda ise otizmde bağlanma ve bilişsel gelişim arasında ilişki bulunmamıştır (Rogers ve Dilalla 1990 Shapiro ve ark. 1987 Sigman ve Mundy 1989 Sigman ve Ungerer 1984). Normal gelişim gösteren çocuklarda annenin kendi bağlanma stili ile çocuğuyla olan ilişkisi ve çocuğun bağlanma stili arasında ilişki olduğu gösterilmiş güvenli bağlanması olan annelerin çocuklarının da güvenli bağlanma geliştirdiği bulunmuştur (Eiden ve ark. 1995 Pederson ve ark. 1998). Otistik bozukluğu olan çocuk ile bakımveren arasındaki bağlanma ilişkisinde de benzer şekilde bakımverenin kendi bağlanma stilinin önemli olabileceği vurgulanmaktadır (van Ijzendoorn ve ark. 2007). Ancak bugüne kadar otizmde bağlanmayı araştıran çalışmalarda annelerin kendi bağlanma stili değerlendirilmemiştir. Otistik bozukluk tanısı konan çocuklarda bağlanma ile dil gelişimi arasında ilişki bulan (Rogers ve Dilalla 1990 Rogers ve ark. 1991 1993 Dissanayake ve Crossley 1997) ve bulmayan (Sigman ve Mundy 1989) çalışmalar da vardır. Bağlanma ile çocuk yetiştirme tutumları çocuklardan beklentiler gibi kültüre özgü farklılıklar arasında ilişki olabileceği için otizmde bağlanma çalışmalarının farklı kültürlerde yapılması çalışmalarda elde edilen verilerin yorumlanmasına katkıda bulunabilir.
Bu araştırmada otistik bozukluk tanısı konan çocuklarda bağlanma sürecine ilişkin sosyal davranışların değerlendirilmesi hedeflenmiştir. Bu bağlamda otistik bozukluk tanısı konan çocuklarda bağlanma sürecinin tetiklendiği durumlarda ?yabancılardan çok bakımveren kişiyi tercih etme bakımveren kişiden ayrılma ve yeniden birleşmeye tepki? olarak değerlendirilen bağlanma davranışlarının olup olmadığı ve bu davranışların otistik bozukluğu olmayan ve gelişim geriliği bulunan çocuklara göre farklılık gösterip göstermediği incelenmeye çalışılmıştır. Her iki grupta annelerin bağlanma davranışlarını ne derece doğru değerlendirdiklerine de bakılmıştır. Buna ek olarak otistik bozukluğu olan çocuklarda bağlanma davranışları ile yaş bilişsel gelişim otizmin şiddeti dil gelişimi ve annenin kendi bağlanma stili gibi klinik değişkenler arasındaki ilişkinin de değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

[@Suzim]

Antipsikotik Tedavi Altında Olmayan Şizofreni Hastalarında Periferik T-Lenfosit ve Alt Tip Oranları ve Tedavi Yanıtıyla İlişkisi

Dr. Seda Çelik BASKAK, Dr. Hüseyin ÖZSAN, Dr. Bora BASKAK, Dr. Halise DEVRİMCİ ÖZGÜVEN, Dr. Gülay KINIKLI

GİRİŞ
Şizofreni patogenezinde bağışıklık sistemi değişikliklerinin rolü 20. yüzyılın başlarından beri ilgi çekmiştir. Bu konudaki ilk çalışmalar, o dönemdeki tekniklerle sınırlı kalarak daha çok hücresel bağışıklık üzerine odaklanmıştır. 1903 yılında Bruce ve Peebles (1903) bozukluğun ilk dönemlerinde periferik lökosit oranında artış olduğunu bildirmişlerdir. Dameshek (1930) şizofrenide lökosit oranında artışa ek olarak, lenfosit oranında azalma ve eozinofili olduğunu göstermiştir. 1930'lu yıllarda Molholm şizofrenide gecikmiş tip aşırı duyarlılık yanıtında azalma olduğunu, Vaughan ise boğmaca aşısına yanıtın azaldığını bildirmiştir (aktaran; De Lisi 1982). Bu çalışmalar henüz antipsikotik ilaçların kullanıma girmediği yıllarda yapıldığı için önemlidirler ve şizofrenide hücresel bağışıklık sistem işlevlerinde in-vivo bir bozukluk olduğunu destekler niteliktedirler.
T lenfosit alt tip oranları hücresel bağışıklık sisteminin durumu hakkında değerli bilgiler sağlar. T8 lenfositlerinde artma hücresel bağışıklığı bastırır. Azalma ise hücresel bağışıklık sisteminin fazla çalışmasına ve kontrolden çıkmasına sebep olabilir. Uygun T4/T8 oranının 2:1 olması beklenir. 1:1'den düşük oranlar bağışıklık sistemine dair ciddi rahatsızlıklara işaret eder (Kouttab ve ark. 1989). Yanı sıra lenfosit oranlarındaki değişimlerin merkezi sinir sistemi hücrelerinin ****bolizmalarındaki değişiklikleri yansıttığı ve psikiyatrik hastalıkların incelenmesinde nöral bir imleç olarak kullanılabileceği öne sürülmüştür (Gladkevich ve ark. 2004). Şizofrenide periferik kanda lenfosit alt tip oranlarının belirlenmesi ile ilgili pek çok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda; periferik T-lenfositlerde azalma (Loseva ve Khondkarian 1978, Vartarian ve ark. 1978, Zarrabi ve Zucker 1979, Nyland ve Ness 1980 ve Koliasinka ve Burbaeva 1979), T4-lenfosit oranında artma (Henneberg ve Riedl 1980) ve T8-lenfosit oranında artma (Cazullo ve ark. 1998) bildirilmiştir.
Anılan çalışmalarda T-lenfositlerin belirlenmesinde koyun eritrositleri kullanılmış ve T-lenfositlerdeki bu azalma timus antikorları ile ilişkilendirilmiştir. Akım sitometrisi periferik kanda lenfositlerin alt-tiplerinin araştırılması için güncel ve duyarlılığı yüksek bir yöntemdir (Rudolf ve ark. 2004, Schiavon ve ark. 1996). Akım sitometrik yöntemin kullanıldığı çalışmalarda Mazzarello ve arkadaşları (2004) şizofreni hastalarında kontrol grubuna göre T8 lenfosit oranında azalma olduğunu bildirmişlerdir. Rudolf ve arkadaşları (2004) ise T hücre alt-tipleri bakımından kontrol grubuyla arada herhangi bir farklılık bulmamışlardır. Toplam T-lenfosit sayısında artış bulunan çalışmalar da mevcuttur (DeLisi ve Goodman 1982). Pırıldar ve arkadaşları (2001) akım sitometrik yöntemle, yıkımı olan ve olmayan şizofreni hastaları arasında T4 ve T8 lenfosit oranlarında farklılık olmadığını göstermişlerdir.
Antipsikotiklerin bağışıklık sistemi üzerine etkileri de birkaç çalışmaya konu olmuştur. Şizofrenide gözlenen atipik lenfositler antipsikotik kullanımıyla ilişkilendirilmiş (Mc Allister ve ark. 1989), klorpromazinin invitro lenfosit işlevlerinde bozukluğa yol açtığı gösterilmiştir (Zarrabi ve Zucker 1979). Bilici ve arkadaşları (2003) olanzapin tedavisinin üçüncü ayında T4/T8 lenfosit oranında azalma olduğunu tespit etmişlerdir. Atipik antipsikotiklerin interlökin-6 ve interlökin-1RA düzeylerinde bozukluğa yol açtığı (Maes ve ark. 2000) ve interlökin reseptör seviyelerini değiştirdiği (Akiyama 1999) gösterilmiştir. Klozapin ve haloperidolün lenfosit enzim aktivitelerini değiştirdiği bildirilmiştir (Whatley ve ark. 1998).
Özetle şizofrenide hücresel bağışıklık sistemine dair bozukluklar bir infeksiyöz ya da otoimmün sürecin varlığına işaret ediyor olabilir. Rothermundt ve arkadaşlarının (2001) yaptıkları geniş kapsamlı gözden geçirmede dikkat çektikleri üzere, bu alandaki çalışmalar çelişkili ve tutarsız sonuçlar vermiştir. Yapılan bunca çalışmaya karşın bu konuda üzerinde yoğunlaşılabilecek tek bir çalışma alanı saptanamamış, bu değişikliklerin neden mi sonuç mu olduğu gösterilememiştir. Öte yandan, çalışmaların çoğu antipsikotik kullanan hastalar üzerinde ve bazıları duyarlılığından emin olunamayan teknik yöntemlerle yürütülmüştür ve sonuçlardaki çelişkilerden bunlar sorumlu olabilir (De Lisi ve Goodman 1982, Rothermund ve ark. 2001).
Bu çalışmada ölçüm aracı olarak en duyarlı yöntemlerden birisi olarak kabul edilen akım sitometri yöntemi (Sachivion ve ark. 1996) kullanılarak, şizofrenide, antipsikotik etkisi dışlandığında da, hücresel bağışıklık sistemine ilişkin parametrelerde sağlıklı kontrollere göre farklılıklar bulunduğu, tedavi sonrasında bu parametrelerin değiştiği ve bu değişikliğin klinik belirtilerdeki düzelme için bir gösterge olabileceği hipotezileri sınanmıştır.
YÖNTEMLER
Örneklem
Çalışma 2000-2002 yılları arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı'na başvuran, DSM-IV'e göre şizofreni (s=7) ya da şizofreniform bozukluk (s=7) tanısı konmuş 14 hasta ve onlarla yaş ve cinsiyet bakımından tam olarak eşleştirilmiş 14 sağlıklı kontrol üzerinde yürütülmüştür. Çalışma öncesinde yerel etik kurul onayı alınmıştır. Çalışmaya alınma ölçütleri 15-65 yaş arasında olma, en az son 6 aydır antipsikotik ilaç kullanmamış olma, şizofreni ya da şizofreniform bozukluk tanısı konmuş olma ve çalışmaya katılmayı kabul etmedir. Bağışıklık sistemine ait bozukluklar diğer psikiyatrik hastalıklarda da gösterilmiş olduğundan (Sperner-Unterweger 2005), şizofreni dışında herhangi bir birinci ya da ikinci eksen ek tanısı olan hastalar çalışmaya alınmamıştır. Bağışıklık sistemine ilişkin ölçümleri etkileyebileceği için, herhangi bir dahili, cerrahi, nörolojik hastalığın bulunması, alkol-madde bağımlılığı ya da kötüye kullanımı olması, son 6 ay içinde bağışıklık sistemini etkileyebilecek herhangi bir ilaç kullanımının olması, özgeçmişte sık enfeksiyon geçirme ve allerji öyküsü olması gibi bağışıklık sistemi bozukluğuna işaret edebilecek anamnez bulguları olması dışlama ölçütleri olarak belirlenmiştir. Dahil olma ölçütlerini karşılayan, ardısıra hastalar çalışmaya davet edilmiş, kabul eden hastalar çalışmaya alınmıştır. Çalışmaya davet edilen 25 hastadan 21'i katılmayı kabul etmiştir. Bu hastalardan ise 14'ü dışlama ölçütlerini karşılamadıkları için çalışmaya alınmışlardır. Çalışma giderleri araştırmacılar tarafından karşılanmıştır.
Araçlar
Hasta ve kontrol gruplarındaki deneklerin sosyodemografik verileri Sosyodemografik Bilgi Formu, genel tıbbi durumları ve allerji profillerine ait verileri Sistem Sorgusu Formu ile toplanmıştır. Bu formlar araştırmacılar tarafından hazırlanmıştır.
Hastaların klinik belirtilerinin şiddeti, ülkemizde geçerliği ve güvenilirliği gösterilmiş olan Pozitif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (SAPS) (Andreasen ve Olsen 1982, Erkoç ve ark. 1991a) ve Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (SANS) (Andreasen ve Olsen 1982, Erkoç ve ark. 1991b) kullanılarak belirlenmiştir.
Toplam T-lenfosit oranı, lenfosit alt tip oranları ve T4/T8 lenfosit oranlarının saptanması için FAC SORT, Becton DICKSON akım sitometri cihazı kullanılmıştır.
İşlem
Çalışmaya davet edilen hastalardan katılmayı kabul edenler, iki psikiyatri uzmanı tarafından (SÇB, HDÖ) ayrı ayrı değerlendirilmiş ve tanısı üzerinde anlaşma sağlanan ve alınma ve dışlama ölçütlerine uygun olan hastalar çalışmaya alınmıştır. Çalışmaya alınan bu hastalara ve birinci derece yakınlarına birinci yazar (SÇB) tarafından araştırma hakkında bilgi verilmiş ve hastaların kendileri ve birinci derece yakınlarından yazılı bilgilendirilmiş olur alınmıştır. Bunun ardından, fizik ve nörolojik muayene yapılmış, sosyodemografik bilgi ve sistem sorgusu formları uygulanmış, SANS ve SAPS ile belirti şiddeti değerlendirmeleri yapılmış ve EDTA'lı tüplere kan alınmıştır. Daha sonra hastalardan alınan kan örnekleri Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İmmünoloji-Romatoloji Bilim Dalı Laboratuvarı Akım Sitometrisi Bölümü'ne 30 dakika içinde ulaştırılmıştır. Kontrol grubuna da araştırma hakkında bilgi verilip yazılı bilgilendirilmiş olur alınmasının ardından SANS, SAPS ölçekleri dışında, yukarıda sayılan tüm işlemler aynı sırayla uygulanmıştır. Bu işlemlerin sonunda hastalara poliklinik hekimleri tarafından öngörülen antipsikotik tedavi başlanmıştır. Hastalar tedavinin üçüncü haftasının sonunda yeniden değerlendirme yapılmak üzere davet edilmişlerdir. Tedaviye başlandıktan 3 hafta sonra yeniden değerlendirilmeyi kabul eden 10 hasta olmuş, kalan 4 hastadan 1'i randevuya gelmemiş, diğer 3'ü ise yeniden kan vermeyi kabul etmemişlerdir. Yeniden değerlendirmeye alınan 10 hastadan dördüne olanzapin 5-10 mg/gün, iki hastaya ketiyapin 600-800 mg/gün, iki hastaya nörofren 4mg/gün, bir hastaya risperidon 4 mg/gün ve bir hastaya trifluperazin 10mg/gün tedavisi başlandığı gözlenmiştir. Yeniden değerlendirilen 10 hastaya belirti şiddetindeki değişiklikleri saptamak için verilen tedaviye kör olan birinci yazar (SÇB) tarafından ikinci kez SAPS ve SANS ölçekleri uygulanmış ve ikinci kan örnekleri alınarak aynı laboratuvar süreci gerçekleştirilmiştir.
Akım sitometrik inceleme
1. Aşama; T-Lenfositlerin işaretlenmesi. Bu işlem için T lenfosit ve alt tiplerinin CD3, CD4, CD8 yüzey floresanlı molekül antikorları kullanılmıştır. Bu antikor panellerine göre tüpler hazırlanıp tüplere 10µl. monoklonal antikor ve 100µl. kan örneği dağıtıldıktan sonra oda ısısında 20 dakika inkübe edilmiş ve ortalama 2 ml. litik solüsyon eklenerek eritrositler ortamdan uzaklaştırılmıştır. Daha sonra hücreler PBS ile yıkanarak resuspande edilip fikse edilmiştir.
2. Aşama; Okuma işlemi. Uygun antikorlarla işaretlenen tüplerin sayımına geçmeden önce akım sitometri cihazının (FAC SORT, Becton DICKSON) günlük ayarlamaları yapılarak kontrol edilmiş ve okumaya hazır hale getirilmiştir. Okuma işlemi 450 mm'lik argon lazer kaynağına sahip FAC SORT'la yapılmıştır. Cihazdaki simul set programı kullanılarak, side scatrer (SSC) ve forward scatter diyagramlarıyla ve optik sistemle lenfositler taşıdıkları floresan miktarı ve büyüklüğüne göre ayrıştırılmış, miktarları belirlenmiştir. Kullanılan monoklonal antikorlara uygun olarak seçilmiş izotopik kontrollerin bulunduğu tüp de değerlendirmeye alınmıştır. Bu şekilde özgün olmayan olası monoklonal antikor bağlanması saptanmıştır. Okuma işleminde izotipik kontrol tüpüne göre sınırları saptanmış olan pozitif hücre yüzdesi ölçüt olarak kullanılmıştır. Daha sonra çıktılar elde edilmiş ve veriler kaydedilmiştir.
Analiz
Elde edilen sosyodemografik, klinik ve laboratuvar verileri elektronik ortamda SPSS 11.0 paket programı ile istatistiksel analize tabi tutulmuştur. Gruplar arasında toplam T-lenfosit, lenfosit alt tip oranları ve T4/T8 lenfosit oranlarının karşılaştırılması için Mann-Whitney u testi, tedavi öncesi ve sonrasında gruplar arasında aynı değişkenlerin karşılaştırılması için Wilcoxon işaret testi ve klinik belirtilerdeki düzelme ile lenfosit oranlarındaki değişimin ilişkisinin saptanması için spearman korelasyon testi kullanılmıştır. Hiç antipsikotik maruziyeti olmayan hastalar kontrol grubu ile Mann-Whitney u testi kullanılarak ayrıca karşılaştırılmıştır.
BULGULAR
Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalamaları 27.7±10.7 dir ve 15-49 arasında değişmektedir. Ortalama hastalık süresi 27 aydır (şizofreniform bozukluk tanısı alan hastalar için 2-6 ay, şizofreni hastaları için 1-20 yıl arası değişmektedir). 14 vakanın 8'i kadındır (%57.14). Kontrol grubunun yaş ve cinsiyet dağılımı hasta grubuyla aynıdır. Hastaların %78.3'ü (s=11) o güne dek hiç antipsikotik ilaç kullanmamıştır. Üç hasta ise daha önceden antipsikotik ilaç kullanmış olmalarına karşın (toplam antipsikotik maruziyet süreleri; 2 ay, 4 yıl ve 20 yıl), hastalardan biri 12 aydır, diğer ikisi ise 6 şar aydır antipsikotik ilaç kullanmamaktadır.
Hasta ve kontrol grupları toplam T-lenfosit oranı, T-lenfosit alt-tip oranları ve T4/T8 lenfosit oranı bakımından karşılaştırıldığında, toplam T-lenfosit oranı, T4 ve T8 lenfosit oranları ve T4/T8 lenfosit oranı bakımından iki grup arasında anlamlı bir fark saptanmadı (Tablo 1). Hasta grubunda 4 (%28) ve kontrol grubunda bir deneğin lenfosit değeri normal değerlerin alt sınırındaydı (toplam beyaz hücre oranının %15-20'si).
Antipsikotik kullanımına ara vermiş 3 hastadan ikisinin yaşam boyu antipsikotik maruziyet süreleri uzun (4 yıl, 20 yıl) olduğu için ve antipsikotiklerin uzun dönem kullanımda bağışıklık sistemi üzerindeki etkileri daha önce gösterilmiş olduğundan (Muller ve ark. 1991, Maes ve ark. 2000), daha önce hiç antipsikotik kullanmayan hastalar (s=11) kontrol grubuyla ayrıca karşılaştırıldı. Bu karşılaştırma sonucunda, toplam T-lenfosit oranı, T4 lenfosit oranı ve T4/T8 lenfosit oranı bakımından iki grup arasında anlamlı bir farklılık bulunmadı, buna karşılık T8 lenfosit oranının hiç antipsikotik ilaç kullanmamış hastalarda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük olduğu saptandı (p=0.02) (Tablo 2).
Hastalık süresi 2 yıldan kısa olan grupta (s=7) T8 lenfosit sayısı kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha düşüktü (p=0.02, u=19.5); hastalık süresi 2 yıldan uzun olan hasta grubuyla (s=7) kontrol grubu arasında ise hiçbir değişken için anlamlı bir farklılık saptanmadı.
Tedavi öncesi ve sonrasına ait immünolojik ve klinik değişkenler karşılaştırıldığında, tedavi sonrasında SAPS ve SANS ölçek puanlarında istatistiksel olarak anlamlı azalma (sırasıyla p=0.005, z=-2.80; p=0.01, z=-2.44), toplam T-lenfosit ve T8 lenfosit oranlarında artış olduğu saptandı (sırasıyla p=0.03, z=-2.14; p=0.05, z=-1.96) (Tablo 3).
Tedavi sonrasında SAPS ve SANS toplam ölçek puanlarındaki değişimle toplam T-lenfosit sayısı, alt-tip sayıları ve T4/T8 lenfosit oranlarındaki değişim arasında bir ilişki olup olmadığı korelasyon analizi ile test edildi (Tablo 4). SAPS puanlarındaki değişim ile toplam T-lenfosit sayılarındaki değişim arasında ters (r=-0.63, p=0.05) ve SANS puanlarındaki değişim ile T4 lenfosit alt tipi sayılarındaki değişim arasında pozitif (r=0.74, p=0.01) bir ilişki olduğu saptandı
TARTIŞMA
Bu çalışma antipsikotik kullanmayan şizofreni hastalarının hücresel bağışıklık sisteminin durumuna ait bazı göstergelerin yaş ve cinsiyet bakımından eşleştirilmiş sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığı ve bu göstergelerin hastalık süresi ve tedavi yanıtı ile ilişkisinin araştırıldığı, deneysel, kontrollü bir klinik çalışmadır.
Çalışmada antipsikotik tedavi altında olmayan şizofreni hastaları ve sağlıklı kontroller arasında toplam T-lenfosit ve alt-tip oranları bakımından bir farklılık saptanmaması toplam T-lenfosit oranlarında artma (Henneberg ve ark. 1980, Cazullo ve ark. 1998) ya da azalma bildiren çalışmalarla (Loseva ve Khondkarian 1978, Vartarian ve ark. 1978, Zarrabi ve Zucker 1979, Nyland ve Ness. 1980 ve Koliasinka ve Burbaeva 1979) uyumsuzdur. Daha önceki çalışmalarda saptanan T-lenfosit değişiklikleri antipsikotik kullanımına bağlı olabilir.
Antipsikotik tedavisine ara vermiş hastalarla yapılan çalışmalarda ise tutarsız sonuçlar elde edilmiştir. Lenfosit oranlarında değişiklik olmadığı (Schleifer ve Keller 1985, Oral ve Ceylan 1991, Achirion ve ark. 1994), toplam T- lenfosit (Coffey ve ark. 1983) ve T8 lenfosit oranlarında (Villemein ve ark. 1999) anlamlı azalma olduğunu bildiren çalışmalar bulunmaktadır. Bu çalışmalarda antipsikotik ilaç almadan geçen süre sadece Coffey'in çalışmasında en az 6 ay olarak belirlenmiş diğer çalışmalarda ise bu süre 2 hafta ile 3 ay arasında değişmektedir. Bu çalışmada hiç antipsikotik kullanmayan hastalar tek başına kontrol grubuyla karşılaştırıldığında T8-lenfosit oranında kontrol grubuna göre anlamlı düşüklük saptanmasına karşın, antipsikotik tedavisine en az 6 ay ara vermiş hastalar bu gruba eklendiğinde bu farklılığın ortadan kaybolması antipsikotik ilaçların hücresel bağışıklık sistemi üzerinde uzun süreli etkileri olabileceği şeklinde yorumlanabileceği gibi, örneklem sayısının düşüklüğüne de bağlı olabilir.
Hiç antipsikotik ilaç kullanmamış olan hastalarda toplam T-lenfosit ve alt-tip oranları hakkında yapılmış iki çalışma mevcuttur. Unterwerger ve arkadaşları (1999) şizofreni hastalarında T4 lenfosit oranında artış olduğunu saptamış, diğer değerlerde gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulmamıştır. Theodoropoulo ve arkadaşları (2001) ise, gruplar arasında hiçbir değişken için anlamlı bir farklılık bulamamıştır. Bu çalışmanın sonuçları da eklendiğinde görülebileceği üzere, antipsikotik etkisi dışlansa da sonuçlar arasında çelişkiler devam etmektedir. Bu çelişkilerden sorumlu olması muhtemel diğer bir değişken hastalık süresi olabilir. Nitekim Rothermundt ve arkadaşları (2001) şizofrenide bağışıklık sistemine ait parametrelerin ilk psikotik atak ya da hastalık süresi kısa olan gruplarda çalışılmasını önermişlerdir. Bu çalışmada toplam T-lenfosit ve alt-tip oranlarının hastalık süresi ile ilişkisi de incelenmiştir. Örneklemimizde hastalık süresi 2 yıldan kısa olan grubun hepsi ilk atak şizofreni hastalarından oluşmaktaydı. Bu grupta yalnızca T8 lenfosit oranının kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha düşük olduğu, hastalık süresi 2 yıldan uzun olan hasta grubuyla kontrol grubu arasında ise hiçbir değişken için anlamlı bir farklılığın olmadığı gözlendi. İlk atak şizofrenide T8 lenfosit oranının düşük olması hastalığa ait bağışıklık sistemini ilgilendiren intrensek bir etkiye bağlı olabilir.
Tedavi öncesi ve sonrası toplam T-lenfosit ve alt tip oranları karşılaştırıldığında tedavinin üçüncü haftasında toplam T-lenfosit oranında artış olduğu saptandı. Bu değişiklik antipsikotik tedaviye bağlı olabilir. Nitekim daha önceki çalışmalarda antipsikotik ilaçların bağışıklık sistemi üzerinde etkileri olduğu gösterilmiştir (Maes ve ark. 2000, Dettling ve ark. 2001). Ayrıca şizofrenide immün-modülatör uygulanmasının lenfositlerde saptanan anormallikleri düzeltmediği, ancak haloperidolün düzeltici etkisinin olduğu bildirilmiştir (Oral ve Ceylan 1991). Tedavi sonrası saptadığımız bu değişiklik şizofreniye ait durumsal bir bağışıklık sistemi anomalisini de işaret ediyor olabilir. Nitekim şizofrenide periferik lenfositler üzerindeki D2 reseptörlerinin antipsikotik tedaviden bağımsız bir şekilde artmış oranlarda sentezlendiği gösterilmiştir (Zvara ve ark. 2005).
T-lenfosit ve alt-tip oranlarının şizofrenide tedaviye verilen cevap için bir laboratuvar işaretleyicisi olabileceği öne sürülmüştür (Muller ve ark. 1993). Zhang ve arkadaşları (2006) tedavi sonrası şizofrenide klinik iyileşmenin T4-lenfosit oranlarında artışla ilişkili olduğunu göstermişlerdir. Çalışmamızda negatif belirtilerdeki düzelmeyle T4-lenfosit oranındaki artış arasında saptanan ilişki bu bulgularla uyumludur. Muller ve arkadaşları (2000) şizofrenide bağışıklık sistemine ait farklılıklarla karakterize klinik alt grupların var olabileceğini öne sürmektedirler. Bu çalışmada SAPS puanlarındaki değişim ile toplam T-lenfosit oranı değişimi ve SANS puanlarındaki değişimle T4-lenfosit oranındaki değişim arasında saptanan korelasyonlar, gelecekte bu parametrelerin tedavi cevabını yordama ya da izlemede kullanılabileceğini ve bu konuda yeni ve daha özgül değişkenleri ele alacak çalışmaların yapılması gerektiğini düşündürmektedir.
Bu çalışmanın antipsikotik tedavisi altında olmayan hastalar üzerinde yürütülmüş olması, bu ilaçlara özgü bağışıklık sistemi değişikliklerinin (Zarrabi ve Zucker 1979) dışlanması bakımından çalışmanın bir üstünlüğü, aynı zamanda örneklem sayısının nispeten düşük kalmasının nedenidir. Çalışmada gruplar arasında yaş ve cinsiyetin kontrol edilmesi ve allerjik hastalıklar, ilaç kullanımı gibi faktörlerin dışlanması bu faktörlere ait bağışıklık sistemi değişikliklerini dışlamış ve sonuçların yorumlanmasını kolaylaştırmıştır. Çalışmada toplam T-lenfosit sayıları ve alt-tip sayılarının teknik olarak en duyarlı yöntemlerden olan (Rudolf ve ark. 2004, Schiavon ve ark. 1996) akım sitometrik inceleme ile ölçülmüş olması çalışmanın bir diğer üstünlüğüdür.
Bu çalışmanın en önemli sınırlılığı örneklem sayısının düşüklüğüdür ve hücresel bağışıklığa ilişkin parametrelerde hasta ve kontrol grupları arasında fark saptanmamasının nedeni bu olabilir. Bir başka önemli kısıtlılık ise, tedavi öncesi ve sonrası değerlendirmeye alınan hastaların farklı ilaçlar kullanmaları, bu ilaçların dozlarının da standardize edilememiş olmasıdır. Öte yandan, bağışıklık sistemi değişiklikleri toplam T-lenfosit ve alt-tip oranları ile sınırlı tutulamaz ve yalnızca bu bulgularla şizofrenide bağışıklık sistemine ait bir anomali olup olmadığı konusunda bir sonuca varmak doğru değildir. Bundan sonraki çalışmalarda bu çalışmada olduğu gibi dışlama ölçütleri belirlenirken eşik yüksek tutulmalı fakat örneğin, çok merkezli bir çalışma planlanarak, alınan hasta sayılarının düşük kalması önlenmelidir. Tercihen hiç antipsikotiğe maruz kalmamış ve hastalık öyküsü daha kısa olan vakalardan oluşturulmuş örneklemlerde, kullanılan ilaçlar standardize edilerek ve bağışıklık sisteminin genel durumu hakkında veri elde edilmek isteniyorsa bu sistemle ilgili başka parametrelerin de yönteme dahil edilerek (örn: T-Helper-1 ve 2 hücreleri aktivasyonu, lenfosit 5HT-2A ve D2, D3 reseptör yoğunluğu, lenfosit serotonin taşıyıcısı düzeyleri) çalışılması çelişkili sonuçların netleşmesine katkıda bulunabilir.
KAYNAKLAR
Achirion A, Noy S, Pras E ve ark. (1994) T-cell subsets in acute psychotic schizophrenic patients. Biol Psychiatry, 1;35(1):27-31.
Akiyama K (1999) Serum levels of soluble IL-2 receptor alpha, IL-6 and IL-1 receptor antagonist in schizophrenia before and during neuroleptic administration. Schizophr Res, 37(1)7-106.
Andreasen NC, Olsen S (1982) Negative v. positive schizophrenia. Definition and validation. Arch Gen Psychiatry, 39:789?794.
Bilici M, Tekelioğlu Y, Efendioğlu S ve ark. (2003) The influence of olanzapine on immune cells in patients with schizophrenia. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 27:483-5.
Bruce LC, Peebles AMS (1903) Clinical and experimental observations on catatonia. J Ment Sci, 49:614-628.
Cazzullo CL, Saresella M, Roda K ve ark. (1998) Increased levels of CD8+ and CD4+ 45RA+ lymphocytes in schizophrenic patients. Schizophr Res, 31(1):49-55.
Coffey CE, Sullivan JL, Rice JR ve ark. (1983) T-Lymphocytes in schizophrenia. Biol Psychiatry, 18:113-119.
Dameschek W (1930) The white blood cells in dementia praecox and dementia paralytica. Arch Neurol Psychiatry, 24:855.
De Lisi EL, Goodman S (1982) An analysis of lymphocyte subpopulations in schizophrenic patients. Biol Psychiatry, 17:1003-1008.
Detting M, Schaub R, Mueller B ve ark. (2001) Further evidence of HLA-Encoded susceptibility to clozapine induced agranulocytosis. Pharmacogenetics, 11:135-141.
Erkoç ŞA, Arkonaç O, Ataklı C ve ark. (1991) Negatif Semptomları Değerlendirme Ölçeğinin güvenilirliği ve geçerliliği. Düşünen Adam, 4:16-19.
Erkoç ŞB, Arkonaç O, Ataklı C ve ark. (1991) Pozitif Semptomları Değerlendirme Ölçeğinin güvenilirliği ve geçerliliği. Düşünen Adam, 4:20-24.
Gladkevich A, Kauffman HF, Korf J ve ark. (2004) Lymphocytes as a neural probe: potential for studying psychiatric disorders. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 28(3):559-76.
Henneberg A, Riedl B, Dumke HO ve ark. (1980) T Lymphocyte subpopulations in schizophrenic patients. Eur Arch Psychiatry Neurol Sci, 239:283-284.
Koliaskina GI, Burbaeva GSH (1979) Modern approaches to the study of immunity in schizophrenia. Vestn Akad Med Nauk SSSR, 7:76-84.
Kouttab NM, Prada M, Cazzola P ve ark. (1989) Thymomodulin: biological properties and clinical applications. Med Oncol Tumor Pharmacother, 6(1):5-9.
Loseva TM, Khondkarian OA (1978) Thymus-dependent lymphocytes in multiple sclerosis and amyotrophic lateral sclerosis. Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova, 78(2):182-7.
Maes M, Bocchia Chiavetto L, Bignotti S ve ark. (2000) Effects of atypical antipsychotics on the inflamatory response system in schizophrenic patients resistant to treatment with typical neuroleptics. Eur Neuropsychopharmacol, 10:119-124.
Mazzarello V, Cecchini A, Fenu G ve ark. (2004) Lymphocytes in schizophrenic patients under therapy: serological, morphological and cell subset findings. Ital J Anat Embryol, 109(3):177-88.
McAllister CG, Rapaport MH, Pickar D, Paul SM (1989) Effects of short-term administration of antipsychotic drugs on lymphocyte subsets in schizophrenic patients.Arch Gen Psychiatry, 46(10)56-7.
Muller N, Ackenheil M, Hofschuster ve ark. (1991) Cellular immunity in schizophrenic patients before and during neuroleptic treatment. Psychiat Research, 37:147-160.
Muller N, Hofschuster E, Ackenheil ve ark. (1993) T Cells and psychopathology in schizophrenia: relationship to the outcome of neuroleptic therapy. Acta Psychiatr Scand, 87:66-71.
Muller N, Michael R, Rudolf G ve ark. (2000) The immun system and schizophrenia an integrative view. Ann N Y Acad Sci, 917:456-467.
Nyland H, Ness A (1980) Lymphocyte subpopulations in peripheral blood from schizophrenic patients. Acta Psychiatr Scand, 61: 313-318.
Oral T, Ceylan E (1991) Şizofren hastalarda haloperidolün bağışıklık sistemine etkisi. Psikiyatri, 27-30.
Pırıldar Ş, Veznedaroğlu B, Terzioğlu E ve ark. (2001) Şizofrenide yıkım olan ve olmayan hastaların immunolojik özellikler bakımından karşılaştırılması Anadolu Psikiyatri Dergisi, 2:197-203.
Rothermundt M, Arolt V, Bayer TA ve ark. (2001) Review of immunological and immunopathological findings in schizophrenia. Brain Behav Immun, 15(4):319-39.
Rudolf S, Schlenke P, Broocks A ve ark. (2004) Search for atypical lymphocytes in schizophrenia. World J Biol Psychiatry, 5(1):33-7.
Schiavon V, Roth P, Bolton WE ve ark. (1996) Lymphocytes subsets in normal individuals: analysis by four color immunofluorescence and flow cytometry on whole blood. Tissue Antigens, 48(4 Pt 1):312-8.
Schleifer S, Keller SE (1985) Depression and immunity. Arch Gen Psychiatry, 42:129-133.
Sperner-Unterweger B (2005) Immunological aetiology of major psychiatric disorders: evidence and therapeutic implications. Drugs, 65(11):1493-520.
Theodoropoulou S, Spanakos G, Baxevanis CN ve ark. (2001) Cytokine serum levels, autologous mixed lymphocyte reaction and surface marker analysis in never medicated and chronically medicated schizophrenic patients. Schizophrenia Res, 47:13-25.
Unterwerger BS, Whitworth A, Kemler G ve ark. (1999) T-Cell subsets in schizophrenia: a comparison between drug naive first episode patients and chronic schizophrenic patients. Schizophrenia Res, 38:61-70.
Vartanian ME, Kolyaskina GI, Lozovsky DV ve ark. (1978) Aspects of humoral and cellular immunity in schizophrenia. Birth Defects Orig Artic Ser, 14(5):339-64.
Villemain F, Chatenoud L, Galinowsky A ve ark. (1999) Aberrant T-Cell mediated immunity in untreated schizophrenic patients: deficient Interleukin-2 production. ** J Psychiatry, 146:609-616.
Whatley SA, Curti D, Das Gupta ve ark. (1998) Superoxide, neuroleptics and the ubiquinone and cytochrome b5 reductases in brain and lymphocytes from normals and schizophrenic patients. Mol Psychiatry, 3(3):227-37.
Zarrabi MH, Zucker S (1979) Immunologic and coagulation disorders in chlorpromazine treated patients. Ann Intern Med, 91:194-199.
Zhang XY, Zhou DF, Cao LY ve ark. (2006) The effects of Ginkgo biloba extract added to haloperidol on peripheral T cell subsets in drug-free schizophrenia: a double-blind, placebo-controlled trial. Psychopharmacology, 188(1):12-7.
Zvara A, Szekeres G, Janka Z ve ark. (2005) Over-expression of dopamine D2 receptor and inwardly rectifying potassium channel genes in drug-naive schizophrenic peripheral blood lymphocytes as potential diagnostic markers. Dis Markers, 21(2):61-9.

[@Suzim]

Obsesif Kompulsif Bozukluk ve Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Olan Çocukların Serebral Kan Akımlarının Karşılaştırılması

Dr. Pınar ÖNER, Dr. Özgür ÖNER, Dr. Ayla AYSEV, Dr. Özlem KÜÇÜK, Dr. Erkan İBİŞ

GİRİŞ

Obsesif kompulsif bozukluğu (OKB) olan yetişkin olguların üçte biriyle yarısı arasında değişen bir kısmında ilk belirtiler 15 yaşından önce başlamaktadır (Pauls ve ark. 1995). Çocuk ve ergen OKB olgularında bazal gangliyon işlev bozukluğunu düşündüren nörolojik bulgular daha sık görülür (Rosenberg ve Keshavan 1998). OKB'nin dejeneratif bir süreçten çok nörogelişimsel bir bozukluk olduğu düşünülmektedir ve bu durum çocuk ve ergen OKB olgularıyla ilgili çalışmaların önemini göstermektedir (Rosenberg ve Keshavan 1998). Çocukluk başlangıçlı OKB yetişkin başlangıçlı bozukluk etiyolojisi için önemli ipuçları içerebilir.

OKB olgularında, Tek Foton Bilgisayarlı Emisyon Tomografisi (Single Photon Emission Tomography, SPECT), Positron Emisyon Tomografisi (PET) ve işlevsel Manyetik Rezonans Görüntüleme (iMRG) çalışmalarında beyin kortikal kan akımı, ****bolizma ve aktivasyon değişiklikleri olduğu gösterilmiştir (Aouizerate ve ark. 2004). Bu değişiklikler en tutarlı olarak prefrontal korteks, anterior singulat ve kaudat çekirdek başında saptanmıştır. Çocuk ve ergen olgularda ise talamus ve bazal gangliyonlarda değişiklikler olduğunu gösteren bazı yapısal beyin görüntüleme çalışmaları yapılmıştır (Giedd ve ark. 2000, Gilbert ve ark. 2000). Çocukluk başlangıçlı yetişkin OKB olgularında işlevsel beyin görüntüleme çalışmaları yapılmıştır (Swedo ve ark. 1992, Busatto ve ark. 2000), ancak çocuk ve ergen OKB olgularıyla yapılmış işlevsel görüntüleme çalışmaları çok sınırlıdır. Diler ve arkadaşlarının çalışması çocuk ve ergen OKB olgularında kontrol olgularına göre kaudat, prefrontal ve singulat kan akımlarının iki taraflı olarak artmış olduğunu ortaya koymuştur (2004). Bir diğer çalışmada ise 10 çocuk ve ergen OKB olgusunda klomipramin tedavisi ile beyin kan akımının değişmediği, ancak bozukluğun başlangıç yaşı ve takvim yaşı ile iki taraflı frontal ve paryetal kan akımı arasında ters ilişki olduğu bildirilmiştir (Castillo ve ark. 2005).

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu [DEHB] bir diğer nörogelişimsel bozukluktur. İşlevsel görüntüleme çalışmaları prefrontal, paryetal, anterior singulat korteks ve kaudat çekirdekte kan akımında ve ****bolik aktivitede azalma olduğunu göstermiştir (Bush ve ark. 2005). Birçok yapısal beyin görüntüleme çalışması da sağ prefrontal-bazal gangliyon anormalliklerinin DEHB patofizyolojisi açısından önemli olduğunu düşündürmektedir (Castellanos 1997).

OKB'nun hiperglutamaterjik ve DEHB'nun hipoglutamaterjik durumlar olduğu ve her iki durumda da prefrontal bölgenin özellikle tutulmuş olduğu öne sürülmüştür (Carlsson 2000). Bazı araştırıcılara göre ise kortiko-striato-talamo-kortikal (KSTK) yolaklardaki anormallikler birbirine benzer: DEHB, OKB ve Tourette bozukluğunda KSTK dolaylı yolağında ketlenme ya da direk yolakta aşırı aktivasyon olabilir (Baxter ve ark. 1992, Aouizerate ve ark. 2004). Ayrıca bu bozuklukların sıklıkla beraber görülebilmesi de bu görüşü destekler niteliktedir. Bu nedenle OKB ve DEHB olgularının doğrudan karşılaştırılması ilgi çekici veriler ortaya koyabilir.

Çalışmanın esas amacı literatürdeki çocuk ve ergen OKB olgularıyla yapılan işlevsel görüntüleme çalışmalarına katkıda bulunmaktır. Önceki çalışmalar ışığında çocuk ve ergen OKB olgularının prefrontal kan akımının DEHB olgularına göre daha yüksek olacağı öngörülmüştür.

YÖNTEMLER

Örneklem

Örneklem 13 OKB (4 erkek, 9 kız) ve 13 DEHB (8 erkek, 5 kız) olgusunu içermektedir. DEHB olguları 29 DEHB olgusunda yaşla beyin kan akımı (BKA) değişiminin araştırıldığı bir çalışmadan alınmıştır (Öner ve ark., 2005). Yaş ve cinsiyet değişkenlerinin kontrolü amacıyla DEHB olguları OKB olguları ile yaş ve cinsiyet değişkenleri açısından anlamlı fark göstermeyecek şekilde eşleştirilmiştir. Bu eşleştirme için tüm kız DEHB olguları alınmış ve iki gruptaki olgular yaş açısından ±1 yıl olarak eşleştirilmiştir. Eşleştirme sırasında seçilen tüm olgular aşağıda belirtilen çalışmaya alınma ölçütlerini karşılamaktadır. Eşleştirme sırasında birden çok eşleştirme olasılığı olan durumlarda başvuru sırası önde olan olgu çalışmaya alınmıştır. Pediatrik Nörolojik Silik Bulgular (Denckla, 1985) değerlendirmesinin lateralite maddelerine göre olguların hiçbirisi sol elli değildir. Tüm OKB ve DEHB olguları bir üniversite hastanesi çocuk psikiyatrisi polikliniğine başvuran ardıl olgulardan çalışmaya alınma ölçütlerini karşılayanlar arasından seçilmiştir. Çalışmaya katılan olguların ailelerinden aydınlatılmış onam alınmış ve çalışma üniversite etik kurulu tarafından onaylanmıştır. Tanılar iki psikiyatrist tarafından DSM-IV tanı ölçütlerine göre konmuştur ve iki psikiyatristin tanılar konusundaki uyumu tamdır. Tüm OKB ve DEHB olgularının medikal öyküleri normaldir ve tüm olgular klinik olarak psikoz, yeme bozukluğu, madde kötüye kullanımı, zekâ geriliği ve yaygın gelişimsel bozukluk açısından taranmıştır. Olguların hiçbirisi önceden tedavi almamıştır. OKB olgularının hiçbirisinde DEHB eşhastalanımı ya da kronik tik bozukluğu saptanmamıştır. OKB ve DEHB olguları için çalışmaya alınma koşulları DSM-IV tanı ölçütlerine göre bu tanıları karşılamak, özgeçmişinde başka bir tıbbi hastalık bulunmaması ve 7-14 yaşları arasında yer almaktır. Çalışmada dışlama ölçütleri psikoz, yeme bozukluğu, madde kötüye kullanımı, zekâ geriliği ve yaygın gelişimsel bozukluk tanılarının varlığı, OKB olgularında tik ve DEHB eşhastalanımı varlığı ve SPECT tetkikine uyum sağlayamamak (aşırı hareket, aşırı ağlama, enjeksiyona direnç gibi) olarak belirlenmiştir. Bu nedenle 3 OKB ve 2 DEHB olgusu çalışmadan çıkartılmıştır.

Değerlendirme araçları

Conners Öğretmen Derecelendirme Ölçeği (CÖDÖ): Bu ölçek çocukların sınıftaki davranışlarının öğretmen tarafından değerlendirilmesi amacını taşıyan 28 maddeden oluşmaktadır (Goyette 1978). Ölçeğin 8 maddesi dikkatsizlik, 7 maddesi hiperaktivite ve 8 maddesi davranım sorunları alt ölçeklerini oluşturmaktadır. Türkçe uyarlamasının geçerlik ve güvenirliği yeterlidir (Cronbach alfa. 95) (Şener ve ark. 1995).

Çocuklar için Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Ölçeği (Children Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale?CY-BOCS): CY-BOCS 10 maddeden oluşmaktadır. Klinisyen tarafından puanlanır. Değerlendirme yaklaşık ortalama 10 dakika sürer. OKB belirtilerinin son 1 hafta içindeki ağırlığını ölçmek için kullanılan yarı-yapılandırılmış bir araçtır. Beş temel bölümden oluşur: (1) yönergeler, (2) obsesyon tarama listesi, (3) obsesyonların ağırlığını saptama maddeleri, (4) kompulsiyon tarama listesi, (5) kompulsiyonların ağırlığını saptama maddeleri. Puanlama yapılırken hem çocuğun kendisinden hem de ebeveynlerden alınan bilgiler kullanılır. Kompulsiyon alt toplam puanı 1-5. maddelerin, obsesyon alt toplam puanı 6-10. maddelerin toplamından elde edilir. Çocuklarda erişkinlere kıyasla ilk uygulamada daha fazla zaman ayrılması ve çocuğun gelişim düzeyine göre obsesyon ve kompulsiyonların farklı terimlerle açıklanması gerekmektedir. CY-BOCS, 8-16 yaşları arasındaki çocuklarda kullanılmak üzere hazırlanmıştır. Çocuklar için geçerli ve güvenilir olduğu gösterilmiştir (Scahill ve ark. 1997). Türkçeye uyarlaması ve geçerlik ve güvenilirlik çalışması Yücelen ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (2000).

Prosedür

Görüntü elde edilmesi

Tüm çocuklar ve aileleri izlekle ilgili bilgilendirilmiştir. Olgular tetkik sırasında sırt üstü, gözleri kapalı bir şekilde en az duyusal uyarım olacak şekilde 5 dakika süreyle yatırılmıştır. Bundan sonra olgulara intravenöz Tc99m HMPAO anne babadan birisinin eşliğinde verilmiştir. Tc99m HMPAO dozu her çocuk için bireysel olarak hesaplanmıştır [(yaş+1)/(yaş+7)] x standard yetişkin dozu (15 mci). SPECT görüntülerinin elde edilmesine enjeksiyondan 15 dakika sonra başlanmış, bu sırada çocuklar istirahat durumunda kalmışlardır. Araştırıcılar tarafından izleğe uyum her hasta için kontrol edilmiştir ve 3 OKB ve 2 DEHB olgusu çalışmadan çıkartılmıştır.

Radyokimyasal saflık kromotografi ile ölçülmüş ve her defasında %90'ın üstünde bulunmuştur. Tetkikler yüksek çözünürlüklü kolimatör kullanan bir SPECT sistemi ile (GE 4000I) gerçekleştirilmiş ve 3 dakika içerisinde 64x64 matrikslere 128 yansıtım ile elde edilmiştir (her pixel 4 x 4 mm). Veriler Meltz filtresi ile işlenmiş ve Ramp filtresi ile filtrelenmiş geri yansıtım yoluyla tekrar yapılandırılmış ve Sorenson yöntemi ile veriler düzeltilmiştir. Orbitomeatal çigiye paralel 2 piksel kalınlığında (8 mm) transaksiyel görütülerin elde edilmesi için oblik tekrar yönelim kullanılmıştır.

İlgi alanları (Regions of interest, ROI) sağ prefrontal, frontal, temporal ve paryetal kortekste elle belirlenmiştir. ROI analizleri olguların tanılarını bilmeyen bir araştırıcı tarafından (Dr ÖK) gerçekleştirilmiştir. Bulguların nesnelliğinin arttırılması için klinik parametreler bilinerek işlem tekrarlanmıştır (O'Tauma ve ark. 1999).

Transaksial kesitlerde farklı alanların seçimi için bir nöroanatomi atlası kullanılmıştır. Yarı niceliksel analizler anatomik düzeylere karşılık gelen birbirini takip eden 5 oblik kesitten gerçekleştirilmiştir. Serebellum DEHB patofizyolojisinde önemli yer tutuyor olabileceği için önceki bir çok çalışmadan farklı olarak ilgi alanlarındaki ligand tutulumunu ?normalleştirmek? için her olgu için kortikal kan akımına (iki taraflı prefrontal, frontal, paryetal ve temporal korteks beyin kan akımı değerlerinin toplamı) oran olarak verilmiştir.

Veri analizi

Gruplar arasındaki beyin kan akımı (BKA) farklılıklarını belirlemek için parametrik olmayan Mann-Whitney-U testi kullanılmıştır. Çoklu karşılaştırmaların kontrolü için Bonferroni testi kullanılmıştır ve anlamlı p değeri 0.05/ 8=.006 olarak belirlenmiştir (ilgi alanlarının sayısı, sağ ve sol prefrontal, frontal, temporal ve paryetal). Analizler için SPSS 10.0 programı kullanılmıştır.

BULGULAR

Yaş ve cinsiyet

Gruplar arasında anlamlı cinsiyet dağılımı farklılığı bulunmamaktadır (x2=2.4, p>.23). Grupların yaş dağılımı arasında da anlamlı farklılık bulunmamıştır (OKB ortalama yaş ± SD= 10.4 ± 2.8,; DEHB ortalama yaş ± SD= 10.5 ± 2.2; z=-.52, p=.96).

Belirti şiddeti

CY-BOCS OKB grubunda OKB belirti şiddetini ölçmek için kullanılmıştır (aralık: 0-40, obsesif belirtiler, ortalama=11.2, ss=4.1, kompulsif belirtiler, ortalama=12.9, ss=3.5). DEHB belirti şiddeti CÖDÖ ile ölçülmüştür (Dikkatsizlik, ortalama=8.8, ss=4.2, Hiperaktivite, ortalama=11.9, ss=3.7, Davranış Sorunları, ortalama=9.0, ss=4.2, Toplam, ortalama=34.0, ss=8.5).

SPECT değerlendirmesi

Grupların ?normalleştirilmiş? BKA değerleri Tablo 1'de özetlenmiştir.
Mann-Whitney-U testi sonucunda OKB olgularının sağ prefrontal BKA değerlerinin DEHB olgularından anlamlı olarak yüksek olduğu bulunmuştur (z=2.89, p=.003). Diğer bölgelerdeki BKA değerleri Bonferroni düzeltmesinden sonra gruplar arasında anlamlı farklılık göstermemiştir.

OKB şiddeti ile BKA değerleri arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.

TARTIŞMA

Bu çalışma çocuk ve ergen OKB olgularının doğrudan incelendiği çok az sayıdaki çalışmadan birisidir. Sonuçlar OKB olgularında sağ prefrontal korteks normalleştirilmiş BKA değerinin DEHB olgularından yüksek olduğunu göstermiştir.

Bu sonuçlar hem DEHB hem de OKB ile ilişkili daha önce yapılan çalışmaların sonuçları ile uyumludur. Birçok işlevsel beyin görüntülemesi çalışmasında OKB olgularında prefrontal ****bolizma ve kan akışında artma saptanmıştır (Aouizerate ve ark. 2004). Çocuk ve ergenlerle yapılan bir SPECT çalışması bu veriyi destekler niteliktedir (Diler ve ark. 2004). Diğer bir çalışmada da çocuk ve ergenlerde şu andaki yaş ve bozukluğun başlangıç yaşı ile iki taraflı frontal kan akımı arasında ilişki bulunmuştur (Castillo ve ark. 2005). Diğer bazı beyin görüntüleme çalışmaları prefrontal korteks ****bolizması ya da kan akımındaki normale dönüşle belirtilerin düzelmesi arasında ilişki saptamıştır (Baxter ve ark. 1992, Swedo ve ark, 1992, Benkelfat ve ark. 1990, Perani ve ark. 1995, Saxena ve ark. 1999). Buna karşın, prefrontal aktivitede artma saptamayan bazı çalışmalar da mevcuttur (ör Crespo-Facorro ve ark. 1999, Busatto ve ark. 2000). Bizim bulgularımız çocuk ve ergen OKB olgularında da yetişkin OKB olgularında öne sürülen prefrontal kortekste aktivite artışı olduğunu düşündürmektedir. Birçok yazar tarafından OKB'de prefrontal korteks, singulat korteks ve kaudat çekirdek başından oluşan sinirsel ağın aşırı işlev gösterdiği iddia edilmiştir (Insel 1992, Baxter 1994). Çalışmamızda DEHB olgularının sağ prefrontal kan akımlarının OKB olgularından düşük olduğu saptanmıştır. Önceki birçok çalışma DEHB olgularında sağ prefrontal bölgede aktivite azalması olduğunu belirtmiştir (Zametkin ve ark. 1990, Zametkin ve ark. 1993, Rubia ve ark. 2000, Spaletta ve ark. 2001). Bu açıdan, çalışmamızın sonuçlarının her iki bozuklukla ilgili önceden yapılan çalışmalarla uyumlu olduğu görülmektedir.

Bradshaw ve Shephard'a gore DEHB, OKB, otizm ve şizofreni ?nörogelişimsel frontostriatal bozukluklar? olarak adlandırılabilirler ve bu bozukluklar arasında tanısal çakışmanın yanı sıra sıklıkla eşhastalanım görülür, ayrıca bu bozuklukların hepsinde beyin lateralizasyonunda farklılık olduğu gösterilmiştir (Bradshaw ve Shepard 2000). Bu yazarlara göre anatomik ya da nörokimyasal olarak tanımlanan belli ağlarda etki eden genetik ve çevresel faktörler bozukluk ortaya çıkıp çıkmayacağını ve bozukluk ortaya çıkarsa hangisinin oluşacağını belirler. Yani, OKB ve DEHB benzer sinir ağlarıyla ilişkili, aynı gruba dahil ancak farklı genetik ve çevresel etkenler dolayısıyla frontostriatal bölgede farklı tutulum gösteren bozukluklar olabilir. Bizim bulgularımız OKB olgularında DEHB olgularına göre daha yüksek prefrontal BKA değerleri olduğunu göstermiştir. Her iki bozukluğun bir arada olduğu durumlar incelenerek bu iki bozukluğun patofizyolojisi daha iyi anlaşılabilir.

Bu çalışmanın bazı kısıtlılıkları olduğu açıktır. Bunların en önemlisi çalışmada sağlıklı bireylerden oluşan bir kontrol grubunun bulunmamasıdır. Bu durumun araştırma sonuçları önceki yayınlarla uyumlu ise de, çalışmanın sonuçlarının yorumlanmasını zorlaştırmaktadır. Ancak, iyonizan radyasyon içeren bir teknik olan SPECT'in sağlıklı çocuklarda uygulanmasına dair etik sorunlar olduğu ve daha önceki SPECT çalışmalarının pek çoğunda da aynı kısıtlama ile karşılaşıldığı göz önünde bulundurulmalıdır (Bush ve ark. 2005). Bush ve arkadaşlarına göre, DEHB olguları ile gerçekleştirilen 13 SPECT çalışmasının sadece üçünde, en büyüğünde 7 kişi olmak üzere normal kontrol grubu bulunmaktadır; geri kalan çalışmaların dördünde hiçbir kontrol grubu bulunmazken, altısında ise psikiyatrik olgular, nörolojik olgular ya da kardeşler kullanılmıştır (Bush ve ark. 2005). Çocuk ve ergen OKB olguları ile gerçekleştirilen iki çalışmanın birisinde de kontrol grubu bulunmamaktadır (Castillo ve ark. 2005). Kontrol grubu olarak diğer psikiyatrik tanıları ya da nörolojik bozuklukları olan olguların kullanılması da bu olguların olası BKA değişiklikleri göz önüne alındığında çok iyi bir yol olarak görülmemektedir. Kardeşlerin kontrol grubu olarak alınması ise hem bu bireylerde BKA değerlerini etkileyebilecek genetik yatkınlıklar hem de etik sorunlar nedeniyle sorunludur. Bu durumda, kontrol, ya da daha doğru bir tanımlamayla karşılaştırma grubu olarak kullanılan tüm olası grupların bazı sorunlara yol açtığı ve hiçbir tercihin ideal bir kontrol grubu sağlamadığı görülmektedir.

Çalışmanın diğer önemli kısıtlılığı ise grupların arasında istatistiksel olarak anlamlı olmasa da cinsiyet farklılıkları bulunmasıdır. Özellikle önceki PET çalışmaları DEHB olgularının beyin ****bolizmalarının cinsiyet farklılıkları gösterebileceğini ve yetişkin kadın olgularda bu farklılıkların daha belirgin olabileceğini düşündürmektedir (Zametkin ve ark. 1993, Ernst ve ark. 1994).

DEHB olgularının SPECT ile incelendiği çalışmalarda örneklem büyüklüğünün 8-54 olgu arasında değiştiği, ortalama olgu sayısının ise 22.9 olduğu görülmektedir (Bush ve ark. 2005). Çocuk OKB olgularının değerlendirildiği daha önce yayınlanmış iki çalışma vardır ve bu yayınlarda sırasıyla 18 ve 14 OKB olgusu yer almıştır, ikinci çalışmada kontrol olgusu bulunmamaktadır (Diler ve ark. 2004, Castillo ve ark. 2005). Bu durumda bizim çalışmamızın DEHB ve OKB örneklem büyüklüğünün kabul edilebilir olduğu düşünülebilir. Parametrik olmayan istatistiksel yöntem ve çoklu karşılaştırmaların düzeltilmesi için Bonferroni düzeltmesi uygulanarak olası istatistiksel sorunlar azaltılmaya çalışılmıştır.

Bu kısıtlılıklara karşın beraber de görülebilen ve aynı sinirsel ağlarla ilişkili olabileceği düşünülen iki bozukluğu doğrudan karşılaştıran bir çalışma olmasından dolayı çalışmanın sonuçlarının değerli olduğunu düşünüyoruz.

KAYNAKLAR

Aouizerate B, Guehl D, Cuny E ve ark. (2004) Pathophysiology of obsessive-compulsive disorder: a necessary link between phenomenology, neuropsychology, imagery and physiology. Prog Neurobiol, 72:195-221.
Baxter LJ, Schwartz JM, Bergman KS ve ark. (1992) Caudate glucose ****bolic rate changes with both drug and behavior therapy for obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry, 49:681-689.
Baxter LR (1994) Positron emission tomography studies of cerebral glucose ****bolism in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry, 55:54-59.
Benkelfat C, Nordahl TE, Semple WE ve ark. (1990) Local cerebral glucose ****bolic rates in obsessive-compulsive disorder, patients treated with clomipramine. Arch Gen Psychiatry, 47:840-48.
Bradshaw JL, Shepard DM (2000) The neurodevelopmental frontostriatal disorders, evolutionary adaptiveness and anomalous lateralization. Brain Lang, 73: 297-320.
Busatto GF, Zamignani DR, Buchpiguel CA ve ark. (2000) A voxel-based investigation of regional cerebral blood flow abnormalities in obsessive-compulsive disorder using single photon emission computed tomography (SPECT) Psychiatry Res, 99:15-27.
Bush G, Valera EM, Seidman LJ ve ark. (2005) Functional neuroimaging of attention deficit hyperactivity disorder: a review and suggested future directions. Biol Psychiatry, 57:1273?84.
Carlsson ML (2000) On the role of cortical glutamate in obsessive-compulsive disorder and attention deficit hyperactivity disorder, two phenomenologically antithetical conditions. Acta Psychiatr Scan, 102 : 401-413.
Castellanos FX (1997) Toward a pathophysiology of attention deficit hyperactivity disorder. Clin Pediatrics, 36:381-393.
Castillo AR, Buchpiguel CA, de Araujo LA ve ark. (2005) Brain SPECT imaging in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Neural Transm, 112:1115?29.
Crespo-Facorro B, Cabranes JA, Lopez-Ibor AI ve ark. (1999) Regional cerebral blood flow in obsessive-compulsive patients with or without a chronic tic disorder, A SPECT study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 249:156-161.
Denckla MB (1985) Revised neurological examination and subtle signs. Psychopharmacol Bull, 21:773-779.
Diler RS, Kibar M, Avci A ve ark. (2004) Pharmacotherapy and regional cerebral blood flow in children with obsessive-compulsive disorder. Yonsei Med J, 450-9.
Ernst M, Liebenauer LL, King AC ve ark. (1994) Reduced brain ****bolism in hyperactive girls. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 33:858?868.
Giedd JN, Rapoport JL, Garvey MA ve ark. (2000) MRI assessment of children with obsessive-compulsive disorder or tics associated with streptococcal infection. ** J Psychiatry, 157:281-3.
Gilbert AR, Moore GJ, Keshavan MS ve ark. (2000) Decrease in thalamic volumes of pediatric patients with obsessive-compulsive disorder who are taking paroxetine. Arch Gen Psychiatry, 57:449-56.
Goyette CH, Conners CK, Ulrich RF ve ark. (1978) Normative data on revised Conners' parent and teacher rating scales. J Abnorm Child Psychol, 6:221-36.
Insel TR (1992) Toward a neuroanatomy of obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry, 49:739-744.
O'Tuama LA, Dickstein DP, Neeper N ve ark. (1999) Functional brain imaging in neuropsychiatric disorders of childhood. J Child Neurol, 14: 207-221.
Öner Ö, Öner P, Aysev A ve ark. (2005) Regional cerebral blood flow in children with ADHD: changes with age. Brain Dev, 27:279-85.
Pauls DL, Alsobrook JP, Goodman W ve ark. (1995) A family study of obsessive-compulsive disorder. ** J Psychiatry, 125: 76-84.
Perani D, Colombo C, Bressi S ve ark. (1995) [18F]FDG PET study in obsessive-compulsive disorder. A clinical/****bolic correlation study after treatment. Br J Psychiatry, 166:244-50.
Rosenberg DR, Keshavan MS (1998) Toward a neurodevelopmental model of obsessive-compulsive disorder. Biol Psychiatry, 43:623-40.
Rubia K, Overmeyer S, Taylor E ve ark. (2000) Functional frontalisation with age: mapping neurodevelopmental trajectories with fMRI. Neuroscience and Biobehav Rev, 24:13-9.
Saxena S, Brody AL, Maidment KM ve ark. (1999) Localized orbitofrontal and subcortical ****bolic changes and predictors of response to paroxetine treatment in obsessive-compulsive disorder. Neuropsychopharmacol, 21:683-93.
Scahill L, Riddle MA, McSwiggin-Hardin M ve ark. (1997) Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: reliability and validity. J ** Acad Child Adolesc Psychiatry, 36:844-52.
Spalletta G, Pasini A, Pau F ve ark. (2001) Prefrontal blood flow dysregulation in drug naive ADHD children without structural abnormalities. J Neural Trans, 108:1203-1216.
Swedo SE, Pietrini P, Leonard HL ve ark. (1992) Cerebral glucose ****bolism in childhood-onset obsessive-compulsive disorder, revisualization during pharmacotherapy. Arch Gen Psychiatry, 49:690-4.
Şener S, Dereboy C, Dereboy IF ve ark. (1995) Conners Öğretmen Derecelendirme Ölçeği Türkçe uyarlaması-1. Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı Dergisi 2: 131-141.
Yücelen A, Arman V, Topçuoğlu G ve ark. (2000) Çocuklar için Yale- Brown obsesif kompulsif geçerlik ve güvenilirlik değerlendirmesi. 10. Ulusal Çocuk ve Ergen Kongresi'nde poster bildiri olarak sunulmuştur. Sarıgerme.
Zametkin AJ, Nordahl TE, Gross ME ve ark. (1990) Cerebral glucose ****bolism in adults with hyperactivity of childhood onset. N Eng J Med, 323:1361-1366.
Zametkin AJ, Liebenauer LL, Fitzgerald GA ve ark. (1993) Brain ****bolism in teenagers with attention-deficit hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry, 50:333-40.

[@Suzim]

Hemodiyaliz Hastalarındaki Depresiflik Düzeyinin Yordanmasında Kontrol Odağı, Öğrenilmiş Güçlülük ve Sosyotropi-Otonomi

Dr. Misli BAYDOĞAN, Dr. İhsan DAĞ

GİRİŞ

Kronik bir hastalık olan son dönem böbrek hastalığı (end stage renal disease), tedavi seçenekleri yaşam boyu hemodiyaliz ya da böbrek nakli olan bir hastalıktır (Tsay ve Healstead 2002). Diyaliz tedavisinde hasta pek çok stresle karşı karşıyadır. Hasta, ömür boyu kendini sınırlayan ve yetersizleştiren bir hastalıkla uğraşmak zorunda olup, bir makine yardımı ile bakım ekibine tam olarak kişisel bağımlılık içindedir. Hastalığı nedeniyle birçok kayıplara uğramış, tüm aktiviteleri sınırlanmıştır (Özatalay 1990), yaşam kalitesi düşüktür (Mollaoğlu ve Arslan 2003). Yaşam kalitesindeki düşüklüğün kısmen birlikte seyreden depresyona bağlı olması mümkündür (Vazquez ve ark. 2005). Özgür ve ark. (2003) yaptıkları çalışmada hemodiyalize bağlı fiziksel bozulmaların hastaların psikolojik ve sosyal parametrelerinde bozulmaya neden olduğu ve hasta grubun depresyon düzeyinin toplum için belirlenen kesme puanından yüksek olduğunu saptamışlardır. Kimmel (2002) diyaliz hastalarındaki stres faktörlerini; diyet kısıtlaması, diyaliz seanslarının gün içinde uzun zaman alması, işlevsel sınırlılıklar, iş kaybı, rol kaybı, cinsel işlevlerde değişim, hastalık etkileri, tedavi etkileri ve ölüm korkusu olarak sıralamıştır. Tüm bu sayılan stres faktörlerinin, diyaliz hastalarında depresif duyguduruma yol açıp açmayacağı veya hangi başka değişkenler ile birlikte depresif duyguduruma yol açabileceği araştırılması gereken bir konudur; çünkü diyaliz tek başına uzun bir yaşam için yeterli değildir.

Diyaliz hastaları için kronik bir hastalığa sahip olmanın yanı sıra, bu hastalığın tedavisinde karşı karşıya kalınan pek çok kısıtlamanın, fiziksel yıpranmanın dışında psikolojik açıdan da bazı sıkıntılara yol açabileceği düşünülmektedir. Başta depresyon olmak üzere ruhsal bozuklukların (Sağduyu ve Erten 1998) ve depresif duygulanımın sıklıkla görüldüğü bildirilmiştir (Elal ve Krespi 1999; Kimmel ve Peterson 2005). Hemodiyaliz hastalarında major depresyon yaygınlığının % 5 ile % 8.1 arasında bulunduğu (Craven ve ark. 1987; Hinrichsen ve ark. 1989; Smith ve ark. 1985), ancak minör depresyonun % 17.7 oranında görüldüğü bildirilmiştir (Hinrichsen ve ark. 1989).

Diyaliz hastalarında depresyonun görülmesinde anlamlı etkilerinin olup olmadığı üzerinde tartışılan kişilik boyutlarından kontrol odağı, iç ve dış yönelimli olmak üzere, kişinin yaşadığı ya da başına gelen olayların kendi davranışlarının sonucu olarak ya da başka dış güçler tarafından belirlendiği inancıdır (Rotter 1966). İç kontrol odağı inancında olan kişiler kendi davranışlarının olaylara yol açtığına inanırken, dış kontrol odağı inancı olan kişiler olayları şans ya da kader gibi dış faktörlerin belirlediğine inanırlar (Dağ 2002). Dış kontrol odağı genel olarak psikopatolojiyle ilişkilidir (Dağ 1992). İç kontrol odağına sahip olma ise hastalığın kontrol altında tutulabileceğine olan inançla birlikte düşünülebilir. Kontrol odağının bu hastalarda depresyonun bir yordayıcısı olduğu bildirilmiştir (Meijer ve ark. 2002).

Bu çalışmada diyaliz hastalarında kontrol odağı kişilik değişkenine ek olarak öğrenilmiş güçlülük (başa çıkma) ve sosyotropi-otonomi kişilik faktörleri de araştırmaya dahil edilmiştir. Batıda yapılan bazı araştırmalarda hemodiyaliz hastalarının depresif tepkiler göstermelerinde ?başa çıkma stratejileri' kişilik değişkeninin rollerine ilişkin bulgular bildirilmiştir (Mok ve Tam 2001). Sosyotropi-otonomi değişkenin ise bu hasta örneklemleri üzerinde çalışıldığı bir araştırmaya rastlanmamıştır. Türkiye'de hemodiyaliz hastalarıyla yapılan önceki çalışmalarda bu iki faktörün ele alındığı bir çalışmaya rastlanmamıştır. Ancak kişisel gözlem ve uzmanların görüşleri doğrultusunda uyum değişkeninin bu kişilik faktörleriyle de ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Öğrenilmiş güçlülük kişilerin stresli bir durumla karşı karşıya kaldıklarında bilişsel başa çıkma stratejilerini ne düzeyde kullanabildiklerini ve kendilerini denetleme becerilerini ifade eden bir kavramdır (Rosenbaum 1980; Dağ 1991b). Bu kavram daha geniş anlamda başa çıkma stratejileri olarak da bilinmektedir (Folkman ve Moskowitz 2004).

Sosyotropi ve otonomi kavramları da (Beck ve ark. 1983) kişilerin başkalarına bağımlı ya da özerk olma durumlarına işaret eder. Benzer şekilde, diyaliz hastalarının diyaliz makinasına bağımlı olmaları dışında, kendi tedavi süreçlerinde başkalarının bakımına muhtaç olduklarına dair inançları da depresif duygu durumu olumsuz etkileyebilecek değişkenler arasında yer alabilir. Sosyotropi ile depresyon arasında orta düzeyde bir ilişkinin bulunduğu bildirilmektedir (Alford ve Gerrity 2003). Ülkemizde bu alanda yapılan çalışmalarda söz konusu kişilik değişkenlerinin üzerinde durulmadığı noktasından hareketle bu araştırmada, kronik hemodiyaliz hastalarında, yaş, cinsiyet ve diyalize girme süresinin etkisi kontrol edildiğinde, kontrol odağı, öğrenilmiş güçlülük ve sosyotropi-otonomi kişilik değişkenlerinin depresif belirti düzeyi üzerinde etkisinin olup olmadığını belirlemek amaçlanmıştır. Araştırmanın bağımlı ölçümü Beck Depresyon Envanteri puanlarının gösterdiği depresif belirti düzeyidir. Depresiflikte artışın ve sonuçta depresyonun hemodiyaliz tedavisinin gidişini ve hastanın bu tedaviye uyumunu etkileyebileceği kabul edildiğinde, hemodiyaliz hastalarında bazı kişilik özelliklerine sahip olmanın depresif belirti düzeyini artırabileceği sonucunu gözleyebilmek, gelecekteki uygulamalarda hastanın daha etkili bir tedavi almasında ve yaşam kalitesinin artırılmasında önemli katkılar sağlayabilecektir.

YÖNTEMLER

Örneklem

Araştırmaya Ankara'da özel bir diyaliz merkezine sürekli devam eden 71 hemodiyaliz hastası katılmıştır. Düzenli olarak haftada üç gün diyalize giren, uygulanan ölçeklere yazılı ya da sözel olarak yanıt verebilecek zindelikte olan, son dönem böbrek hastalığının yanı sıra herhangi bedensel bir eksikliği olmayan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Toplam hasta sayısı 97 olan diyaliz merkezinde, 70 yaşın üzerinde olma, bedensel bir eksikliği olma (bir bacağın olmaması), çocuk olma, işitsel engelli olma, halsizlik nedeniyle klinikte ölçekleri dolduramayanların evlerinde okur-yazar yakınları olmaması gibi karıştırıcı da olabilecek değişkenlerden en az biri nedeniyle toplam 26 hasta araştırmaya katılmamıştır

Kırk üçü (% 60.6) kadın, 28'i (% 39.4) erkek olan örneklemin, yaş ortalamaları da sırasıyla 44 (Ss= 9.68) ve 52.6 (Ss= 7.8)'dır. Çalışılan örneklemin cinsiyet dağılımı (nkadın >nerkek) ve yaş ortalaması (Xkadın <Xerkek) açısından eşitsiz olması, hem araştırmanın öngörülen süresinin kısıtlı olması nedeniyle yeterli sayıda kişiye ulaşılamamasının, hem de hastaların doğal demografik özelliklerinin bir sonucu olarak düşünülmelidir. Örneklemdeki kişilerin 60'ı (% 83) evli; 12'si (% 17) bekârken; 39 kişi (% 53.5) ilkokul, 17 kişi (% 24.3) ortaokul, 10 kişi (% 14.2) lise, 6 kişi (% 8) üniversite ve/ya yüksek okul mezunudur. Kadın katılımcıların toplam diyalize girme süresi X= 4.5 (Ss= 2.1) yıl, erkek katılımcıların toplam diyalize girme süresi ise X= 7.3 (Ss= 3.4) yıldır. Hastaların diğer fiziksel hastalıkları ve ilaç kullanımları ise kontrol edilememiştir.

Veri toplama araçları

Beck Depresyon Envanteri (BDE): Beck Depresyon Envanteri depresyonda görülen somatik, duygusal, bilişsel ve motivasyonel belirtileri ölçmektedir. Ölçeğin amacı depresyon tanısı koymak değil, depresif belirtilerin derecesini nesnel olarak ölçmektir. Yirmi bir maddelik ölçekte her maddede 4 seçenek bulunmakta, bir maddeden en çok 3 puan alınabilmekte ve toplamda da en yüksek 63 puana ulaşılabilmektedir. Puan yükseldikçe depresif belirti düzeyinin arttığı düşünülür. Batıda yapılan çeşitli araştırmalarda envanterin çeşitli türden güvenirlik katsayılarının .60 ve .87 arasında değiştiği görülmüştür. Türkiye'de yapılan uyarlama çalışmasında Hisli (1988; 1989) envanterin iki yarım test güvenirlik katsayısını .74; geçerlik çalışmasında ise MMPI-D Skalası ile korelasyon katsayısını .63 olarak hesaplamıştır (Savaşır ve Şahin 1997).

Rotter'in İç-Dış Kontrol Odağı Ölçeği (RİDKOÖ): Bireylerin genellenmiş kontrol beklentilerinin içsellik-dışsallık boyutu üzerindeki konumu; pekiştiricilerin bireyin kendi içindeki ya da dışındaki güçlerin (şans ya da kader) kontrolünde olduğuna ilişkin sahip olduğu genel beklenti ya da inançları ölçen bir ölçektir (Rotter 1966). Yirmi dokuz maddelik ve her maddede iki seçenekte ifadelerin bulunduğu ölçeğin 23 maddesi puanlanmakta ve 0 ile 23 arasında puan alınabilmekte, yüksek puanlar da dış kontrol odağına işaret etmektedir. Türkiye'de yapılan uyarlama çalışmalarında, Cronbach Alfa iç tutarlık katsayısı .71, test-tekrar test güvenirliği .83 olarak bulunmuştur. Ölçeğin aynı çalışmada elde edilen ölçüt bağlantılı geçerliği de r=.69 (p<.001) olarak saptanmıştır (Dağ 1991a).

Sosyotropi-Otonomi Ölçeği (SOSOTÖ): İnsanlara bağımlı olma ve insanlardan özerk olma kişilik özelliklerini ölçmektedir (Beck ve ark. 1983). Altmış maddelik ölçekte beş dereceli likert tipi derecelendirme yaptırılmakta, 30 ar madde ile iki alt boyut olarak sosyotropi ve otonomi ölçülmektedir. Her alt boyutta 0 ile 150 arasında bir puan alınabilmekte, yükselen puanlar ilgili boyutun kuvvetli olduğunu göstermektedir. Türkiye'de yapılan çalışmalarda ölçeğin iç tutarlığı Sosyotropi için .70 - .83 arasında , otonomi için .81 olarak bulunmuştur. Ölçeğin geçerliği üzerine yapılan çalışmalarda sosyotropi alt ölçeğinin hasta ve normal grupları ayırt ettiği ve depresyonla daha yakından ilişkili olduğu bulunmuştur. Otonomi alt ölçeğinin ise hasta ve normal grupları ayırt etmediği görülmüştür. Otonomi alt ölçeğinin ayrıca depresyondaki yatkınlığa karşı duyarlığını arttırmaya yönelik çalışmalara gerek olduğu belirtilmektedir (Şahin ve ark. 1993; Savaşır ve Şahin 1997).

Rosenbaum'un Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeği (RÖGÖ):Bu ölçek, stresle başa çıkmada bireyin kullanabileceği bilişsel başa çıkma stratejilerini ne ölçüde kullandığını ve öz-kontrol becerilerini ölçmektedir (Rosenbaum 1980; Dağ 1991b). Otuz altı maddelik ölçekte beş dereceli likert tipi derecelendirme yaptırılmakta ve 0 ile 180 arasında bir puan alınabilmekte, yükselen puanlar öğrenilmiş güçlülüğün kuvvetli olduğunu göstermektedir. Türkiye'de yapılan çalışmalarda ölçeğin Cronbach Alfa iç tutarlık katsayısının .78; madde toplam korelasyonlarının da .11 ile .51 arasında değiştiği, tüm korelasyonların anlamlı olduğu belirlenmiştir. Ayrıca ölçeğin ölçüt bağlantılı geçerlik çalışmasında Rotter'in İç-Dış Kontrol Odağı ölçeği ile arasında -.29 düzeyinde anlamlı ilişki saptanmıştır (Dağ 1991b).

Bilgi Toplama Formu. Bu çalışmaya katılan diyaliz hastalarının isim, cinsiyet, doğum tarihi, diyalize başlama tarihi, meslek, öğrenim durumu bilgilerinin alındığı form araştırmacı tarafından hazırlanmıştır.

İşlem

Katılımcıların her biri haftada üç gün, her defasında dört saat süren diyaliz tedavisi görmektedir. Araştırmanın uygulamaları sırasında Özel Hemodiyaliz Merkezinde çalışmakta olan ve ilk yazar olan araştırmacı, tek tek uygun olan her katılımcıyla görüşerek çalışmanın amacını anlatmış, izinlerini almış ve katılımcılara tüm ölçekleri doldurabilecek kadar kendilerini iyi hissedip hissetmediklerini sorarak, boş madde bırakmadan soru formlarını yanıtlamalarını istemiştir. Büyük çoğunluk formları diyaliz seansı sırasında doldurmayı tercih etmiş, yalnızca 5 hasta tansiyon düşüklüğü nedeniyle formları evlerine götürerek daha sonra doldurup getirmişlerdir. Çalışmaya katılmayı reddeden hasta olmamıştır.

İstatistik

Analizlerde öncelikle depresyon puanı üzerinde cinsiyet ve yaş grupları etkilerine bakmak üzere sırasıyla F testi ve tek yönlü ANOVA yapılmış, yaş grupları arasında ortaya çıkan farkın kaynağını belirlemek amacıyla post hoc Tukey testi yapılmıştır. Yaş grupları belirlenirken, mevcut yaş ranjı 15'er yıllık üç eşit parçaya ayrılmak suretiyle bir sınıflamaya gidilmiştir. Böylece katılımcılar 3 yaş grubuna ayrılmışlardır: 24-39 (n=31); 40-55 (n=16); 56-70 (n=24). Daha sonra depresif belirti düzeylerinin yordanmasında Aşamalı Bileşik Regresyon Analizi kullanılmıştır. Eşitliğe girmeyen değişkenlerin birbirleriyle gösterdikleri korelasyonların da görülebilmesi amacıyla araştırma değişkenlerinin Pearson Korelasyon katsayıları da hesaplanmıştır.

BULGULAR

Katılımcıların ölçeklerden aldıkları puanlar ile cinsiyet, yaş ve toplam diyalize girme süresi değişkenleri istatistiksel işlemlere tabi tutulmuştur. Araştırmadaki tüm sürekli değişkenlerin ortalama ve standart sapma değerleri Tablo 1'de verilmiştir.

Yaş değişkeni 3 gruba ayrılmış [(1) 24-39, (2) 40-55, (3) 56-70] ve yaşın depresif belirti düzeyi üzerindeki etkisine bakabilmek amacıyla tek yönlü ANOVA uygulanmış; ortalamalar arasındaki farkın anlamlı olduğu görülmüştür (F(2,68)= 12,426, p< .01, z2= .29). Bağımsız ve bağımlı ölçüm arasındaki ilişkinin güçlü olduğu tespit edilmiş, yaş faktörünün depresif belirti düzeyindeki artışı % 29 açıkladığı görülmüştür. Yaş grupları arasında ortaya çıkan bu farkın kaynağını belirlemek amacıyla post hoc Tukey testi yapılmıştır. Bu analizin sonuçları ve betimsel istatistikler Tablo 2'de görülmektedir.

Tablo 2'den de anlaşılabileceği gibi 56-70 yaş grubunun 24-39 ve 40-55 yaş gruplarından anlamlı olarak daha yüksek bir ortalamaya sahip olduğu, yani diğerlerine göre daha depresif oldukları görülmüştür.

Cinsiyetin hastaların depresif belirti düzeyi üzerindeki etkisine bakmak amacıyla F testi yapılmış ve iki grubun anlamlı olarak birbirinden farklılaştığı [Xkadın= 18,14 (S= 12.06) > Xerkek= 11,14 (S= 3.19)] görülmüştür (F(1,69)= 8,969, p<.01, z2= .115). Kadınların daha depresif oldukları görülmüştür.

Araştırmanın temel amacına uygun şekilde, diyaliz hastalarındaki depresif belirti düzeyini yordanan değişken olarak; yaş, cinsiyet, toplam diyaliz süresi değişkenlerini ilk blokta kontrol değişkeni olarak ve kişilik değişkenlerini de (kontrol odağı, öğrenilmiş güçlülük, sosyotropi ve otonomi) yordayan değişkenler olarak alıp, Aşamalı Bileşik Regresyon Analizi (Stepwise Multiple Regression Analysis) uygulanmıştır. Bu analiz sonucunda elde edilen bulgular Tablo 3'de özetlenmiştir.

Tablo 3'te görüldüğü gibi, depresif belirti puanlarının yordanmasında ilk blokta kontrol değişkeni olarak girilen yaş, cinsiyet ve toplam diyaliz süresi değişkenlerinden diyaliz süresi ve yaş, depresyon puanlarındaki varyansın sırasıyla % 8.8 ve % 7.2'sini açıklamıştır. Cinsiyet değişkeni ise, yapılan F testinde fark ortaya çıkmasına rağmen burada eşitliğe girememiştir. İkinci blokta girilen 4 farklı kişilik değişkeninden 2'si yordayıcı olarak eşitliğe girmiştir. Öğrenilmiş güçlülük depresyon puanlarındaki varyansın %11.1'ini, kontrol odağı ise % 5.5'ini açıklamıştır. Böylece depresyon puanlarındaki varyansın toplam % 32.7'si açıklanmıştır. Kontrol değişkenleri dışta tutulduğunda kişilik değişkenlerinden öğrenilmiş güçlülük ve kontrol odağı birlikte varyansın toplam % 16.6'sını açıklamıştır. Eşitliğe giren değişkenlerin açıklanan varyansın yüzdesinde meydana getirdikleri artışlar da anlamlı bulunmuştur.

Eşitliğe girmeyen değişkenlerin birbirleriyle gösterdikleri korelasyonların da görülebilmesi amacıyla araştırma değişkenlerinin Pearson Korelasyon katsayıları da hesaplanmış ve Tablo 4'te verilmiştir. Tablo 4'te görülebileceği gibi değişkenler arasındaki anlamlı korelasyonlar .25 ila .66 arasında değişmiştir.

TARTIŞMA

Diyaliz hastalarında depresyonun etiyolojisine bakıldığında karmaşık bir tablo ile karşılaşılmaktadır. Bu hastalarda hayati bir organ olan böbreğin işlevlerinin, fiziksel becerilerin, bilişsel yetilerin, aile ve iş ortamındaki bazı rollerin ve cinsel işlevlerin kaybı gibi çok sayıda kayıp söz konusudur. Hem tüm bu kayıpların hem de hastaların diyaliz tedavisinde kullandığı bazı ilaçların depresyona yol açabileceği düşünülmektedir. Üstelik olası bir depresyon, hastanın tedaviden faydalanmasını, tedaviye uyumunu, beslenmesini etkileyebilir ve bağışıklık sisteminde değişiklik yaratabilir (Kimmel 2002). Bu hastalarda depresyonun ölümün bir yordayıcısı olduğu da bildirilmiştir (Lopes ve ark. 2002). Ayrıca, depresyon belirtileri ile kronik böbrek yetmezliği hastalığının bazı belirtileri birbiriyle örtüşme göstermekte, bu da diyaliz hastalarında depresyon konusunun çalışılmasını zorlaştırmaktadır (Kimmel 2001; Kimmel ve ark. 1993). Araştırmamızda hemodiyaliz hastalarında depresif belirti düzeyleri ile ilgili elde edilen bulgular bu zorluk dikkate alınarak yorumlanmalıdır.

Çalışmamızda, kadın diyaliz hastalarının depresif belirti puanlarının, erkek hastalara göre anlamlı olarak daha yüksek olduğu görülmüştür. Diyaliz hastalarında depresyonun araştırıldığı çalışmaların bir kısmında erkek hastaların, kadın hastalardan anlamlı oranda daha yüksek depresyon düzeyine sahip olduğu öne sürülse de, cinsiyetler arasında depresyon düzeyi açısından anlamlı fark olmadığını gösteren araştırma sonuçları da mevcuttur (Astan 2001; Akman ve ark. 2004).

Yaşa göre depresif belirti düzeyinde anlamlı değişme olup olmadığına bakıldığında, 56-70 yaş arasındaki diyaliz hastalarının daha genç gruplara göre daha depresif oldukları görülmüştür. Yapılan bir çalışmada diyaliz hastası olan yaşlı insanların, hasta olmayan akranlarına göre daha fazla depresif belirti sergiledikleri ileri sürülmüştür (Kimmel 2002); bu çalışmada işlevsel bozulmalar ve yetersizlikler ile kronik bir sağlık sorununa sahip olma depresyon ile birlikte görülmüştür. Kronik tıbbi hastalıkların belirtileri de tıpkı yaşlanma belirtileri gibi depresyon belirtileri ile örtüşme göstermekte ve araştırma yapmayı güçleştirmektedir (Kimmel 2002; Kutner ve ark. 2000). Ancak depresif belirtilerin insanlar yaşlandıkça fiziksel soruna yol açma riskini artırdığı da bu durumda ileri sürülebilir. Ayrıca yaşla birlikte diyalize girme sıklık ve yaygınlığının arttığını ileri süren bazı çalışmalarda, daha yaşlı hasta grubunda görülen bazı işlevsel kayıpların diyaliz hastası olmayan aynı yaş grubundaki popülasyonda da görülebildiği, dolayısıyla bu tür bozulmaların beklenir olduğu belirtilmiştir (Kutner ve ark. 2000). Kutner ve arkadaşlarının (2000) yaptıkları karşılaştırmalı çalışmada diyaliz hastası olan 60 yaş ve üzeri yaş grubunun, diyaliz hastası olmayan akranlarına göre daha depresif oldukları görülürken; izleme çalışmasında hasta grubun depresyon tedavisinden daha az yararlanabildikleri sonucuna da ulaşılmıştır.

Hollanda'da yapılan, diyaliz hastası olmayan yaşlılarda depresyonun çalışıldığı bir diğer araştırmada, daha yaşlı, erkek, düşük eğitim düzeyinde, işlevsel kayıpları olan, diğer kronik hastalıklara sahip, bilişsel yıpranma yaşayan kişilerde daha yüksek depresyon düzeyine rastlanılmıştır (Beekman ve ark. 2000). Konuyla ilgili yapılan çalışmalar gözden geçirildiğinde, depresyon başlangıcını bağımsız olarak yordama gücüne sahip olan iki değişkenin pek çok çalışmada ortak olduğu belirlenmiştir: Kronik tıbbi bir hastalık ve dış kontrol odağına sahip olmak (Beekman ve ark. 2000). Burada dikkati çeken nokta, depresyon başlangıcının tespitidir. Daha erken yaşlardan itibaren başlayan kronik bir hastalık ve dış kontrol odağı gibi bazı kişilik özelliklerine sahip bulunmak ileri yaşlarda depresyona girmeyi kolaylaştırıyorsa, bu durumda diyalize girme süresinin önemi de ortaya çıkmaktadır. Diyalize girme süresinin bu çalışmada depresif belirti düzeyi ile pozitif ilişki gösterdiği sonucuna ulaşılmıştır. Uygulanan bileşik regresyon analizinde kontrol değişkeni olarak girilen cinsiyet, yaş ve toplam diyaliz süresi değişkenlerinden ilk sırada toplam diyalize girme süresi yordayıcı olmuş ve depresif belirti puanlarındaki varyansın % 8.8'lik bir bölümünü açıklamıştır. Yine anılan araştırmalarla tutarlı olarak bu analizde ikinci sırada yaş değişkeni yordayıcı olmuş ve depresyon puanlarındaki varyansın % 7.2'sini açıklamıştır. Diyalize girme süresi ile yaş arasında -.32'lik anlamlı negatif bir ilişki saptanmıştır ki, bu da bu örneklemdeki daha genç hastaların, daha uzun süredir diyalize girdiklerine işaret etmektedir. Uygulanan regresyon analizinde cinsiyet değişkeni ise, depresyon puanlarıyla .29'luk anlamlı bir korelasyon göstermesine rağmen yordayıcı olarak eşitliğe girmemiştir.

Araştırmada bazı kişilik değişkenlerinin diyaliz hastalarındaki depresif belirti düzeylerini yordamada rollerinin ne kadar olduğu incelenmiştir. İlgili literatürde cinsiyet, yaş ve toplam diyalize girme süresinin depresyon puanları üzerindeki etkisi bilindiğinden, kişilik değişkenlerinin etkilerini gözleyebilmek amacıyla bu değişkenler kontrol edilmek üzere ilk blokta regresyon analizine sokulmuştur. Söz konusu analizde ikinci blokta ise araştırmada ölçüm alınan dört farklı kişilik değişkeni analize sokulmuştur. Öğrenilmiş güçlülük, kontrol odağı, sosyotropi ve otonomi değişkenleri aşamalı olarak analize sokulmuş ve bunlardan ikisi, öğrenilmiş güçlülük ve kontrol odağı eşitlikte yordayıcı olarak yerlerini almıştır. Depresif belirti puanlarındaki varyansın % 11.1'ini öğrenilmiş güçlülük değişkeni, % 5.5'ini de kontrol odağı değişkeni açıklayabilmiştir. Bu iki kişilik değişkenin birlikte açıkladıkları varyans toplam % 16.6 olmuştur. Bu yüzde, yaş, cinsiyet ve toplam diyalize girme süresi kontrol edildikten sonra kalan yüzdedir. Bir araştırmada başa çıkmalar ve kontrol odağının bu hastalardaki depresyonun yordayıcıları olduğu bildirilmiştir (Meijer ve ark. 2002).

Batıda yapılan bazı araştırmalarda hemodiyaliz hastalarının depresif reaksiyonlar göstermelerinde başa çıkma stratejileri kişilik değişkeninin rollerine ilişkin bulgular bildirilmiştir (Mok ve Tam 2001). Öğrenilmiş güçlülüğün düşük olmasıyla paralel kaçınmacı başa çıkmalar depresif reaksiyonlarla daha çok ilişkilidir (Welch ve Austin 2001). Hemodiyaliz hastalarının duygu odaklı başa çıkmaları daha çok kullandıkları bildirilmiştir (Ersoy-Kart ve Güldü 2005). Bu hastalarda başa çıkma stratejilerinin değiştirilmesine yönelik müdahalelerin depresif belirtilerin düzeyinde değişikliklere yol açabildiği bildirilmektedir (Takaki ve ark. 2004).

Literatürdeki araştırma sonuçları değerlendirildiğinde, öğrenilmiş güçlülük düzeyinin yüksek olduğu diyaliz hastalarında hastalıkla başa çıkma becerisinin depresyon düzeyi ile negatif yönde ilişkili olacağı beklenebilir. Bulgularımız bu bulguları desteklemiştir. Bazı çalışmalarda da diyaliz hastalarında yoğun bir başa çıkma srtatejileri kullanımı görüldüğü bildirilmiştir (Herken ve ark. 2000).

Evans (2000) kronik hastalıklarda dış kontrol odağı inançlarının depresif belirtileri etkileyebileceğini ve ümitsizlik duygusu ile stres yaşantısına neden olabileceğini ileri sürmüştür. Diyaliz hastalarında kontrol odağının çalışıldığı araştırmalarda iç kontrol odağının, dış kontrol odağına kıyasla tedaviye daha iyi uyum göstermeyle ilişkili olduğu bildirilmiş; sağlığın, ?güçlü diğerleri' tarafından kontrol edilebileceğine olan inanç, yani dış kontrol odağı ile ise düşük düzeyde depresyon arasında pozitif ilişki görüldüğü belirtilmiştir (Strickland 1978). Strickland (1978) yaptığı gözden geçirme çalışmasında, iç kontrol odağına sahip diyaliz hastalarının daha uyumsal işlev gösterdiklerini, davranışlarının sorumluluğunu daha fazla üstlendiklerini, hastalıkları hakkında daha fazla bilgiye sahip olduklarını ve sağlık alışkanlıklarını geliştirmek için daha fazla çaba sarf ettiklerini belirlemiştir.

Otonomi değişkeni ise depresyon puanlarıyla gösterdiği .29'luk anlamlı ilişkiye rağmen eşitliğe yordayıcı olarak girmemiştir. Sosyotropi değişkeni de depresyon puanlarıyla .11'lik anlamlı olmayan bir ilişki göstermiştir. Bu bulgunun hemodiyaliz hastalarıyla çalışılan ilgili literatürde karşılaştırılabileceği bir araştırmaya rastlanmamıştır, ancak normal örneklemlerde BDE puanlarıyla saptanan depresif belirti düzeyi ile sosyotropi orta düzeyde ilişkili bulunmuş, otonomi ile ilişkili bulunmamıştır (Alford ve Gerrity 2003).

Öte yandan, kişilik değişkenlerinden (?kalıcı, tutarlı davranış örüntüleri?) söz edildiğinde, tanımı gereği bunların görece sabit, erken yaşlarda temellenmiş, kendiliğinden ya da müdahalelerle kolay kolay değişmeyen özellikler olduğu anlatılmak istenir. Kontrol odağı inancı, öğrenilmiş güçlülük ve sosyotropi-otonomi değişkenleri de ilgili literatür incelendiğinde tam olarak bu tanıma uymaktadır. Binlerce araştırmada da hep bağımsız değişken olarak ele alınmışlardır (Gözden geçirme için bkz: Dağ 1992). Bu çalışmada depresif belirti düzeyi olarak alınan bağımlı ölçümün, değişebilirliği açıkça bilindiğinden, ilgili analizlerde bu kalıcı kişilik değişkenleriyle ne derece yordanabileceği üzerinde durulmuştur. Yani, akla gelebileceği gibi örneğin öğrenilmiş güçlülüğün depresif belirti düzeyine bağlı olarak değişebileceği ihtimali, bu tanımsal çerçeve içinde söz konusu değildir.

Yaş ile diyalize girme süresi arasında elde edilen negatif ilişki, diyalize girme süresinin artmasıyla öğrenilmiş güçlülüğün azalıyor görünmesini de anlaşılır kılmaktadır. Daha genç yaşta kronik böbrek yetmezliği hastalığına yakalanmış hastalarda öğrenilmiş güçlülüğü temsil eden baş etme stratejilerinin daha az gelişebildiği, buna karşılık hastalığa geç yakalananların hastalığa yakalanmadan önceki yaşamlarında benzer stratejileri geliştirecek daha yeterli zamanlarının olduğu ileri sürülebilir. Bilindiği gibi normal örneklemlerde öğrenilmiş güçlülük, depresyonu da içeren psikopatoloji ile negatif ilişkili bulunmaktadır (Dağ 1992). Diyaliz hastalarındaki depresif belirti düzeyinin yordanmasında dış kontrol odağı inancının yordayıcı olarak bulunması, Astan (2001)'ın çalışmasında sözü edilen Cauce (1992)'nin bulgularını destekler yöndedir. Zaten yine bilindiği gibi normal örneklemlerde dış kontrol odağı ile depresif belirti düzeyi de dahil psikolojik belirti düzeyi pozitif ilişkili bulunmaktadır (Dağ 1992). Ayrıca diyalize girme süresi arttıkça dış kontrol odağının da artıyor görünmesi (.24; p<.05) zaman içinde hastalarda, hastalığın gidişini kendilerinin değil de dış faktörlerin belirleyeceği inancının yerleştiğini gösteriyor olabilir.

Beck ve arkadaşlarının (1983) kişiliğin sosyotropi-otonomi boyutunun, depresif dönemlerin başlangıcında yatkınlık faktörü olabileceğini öne sürdüğü bilinmektedir. Ancak, bu çalışmada yordayıcı olarak çıkmasa da, depresyon ve otonomi arasında anlamlı pozitif ilişkiye rastlanması dikkati çeken bir sonuçtur. Normal popülasyonda yapılan çalışmalarda kadın ve sosyotropik olmak depresyon için bir yatkınlık olarak ortaya çıkmıştır. Türkiye için yapılan ölçek geçerlik- güvenirlik çalışmalarında otonomi boyutu için üzerinde daha fazla çalışma yapılmasının gerektiği belirtilmiş; yapı geçerliği çalışmasında ise sosyotropi ile depresyon arasında daha yakın bir ilişki bulunurken, otonomi alt ölçeğinin depresyondaki yatkınlığa karşı duyarlığını artırmaya yönelik çalışmalara gerek duyulduğu ifade edilmiştir (Savaşır ve Şahin 1997). Kavramsal olarak birbirine zıt özellikler olan sosyotropi ve otonomi, çalışmamızda kendi aralarında pozitif ilişkili (.66) görünmekte ve bu durum ölçeğin ayırt ediciliği ile ilgili kuşkular doğurmaktadır. Ancak, bu durum bu çalışmadaki kısıtlı örneklem özelliklerinden de kaynaklanabilir.

Bu çalışmanın sonuçları değerlendirilirken örneklem sayısının yetersizliği ile ulaşılan hasta popülasyonundaki olası bazı yanlılıklar göz önünde bulundurulmalıdır. Cinsiyet faktörü ile diğer demografik faktörlerin dengelenebildiği bir çalışmadan elde edilecek sonuçların daha genellenebilir nitelikte olacağı açıktır. Araştırmanın öngörülen uygulama zamanının sınırlılığı ve diyaliz merkezlerinin işletme politikaları nedeniyle bu çalışmada yeterli sayıda hastaya ulaşılamamıştır. Bundan sonra yapılacak olan çalışmalarda, hem örneklemin daha geniş tutulması, hem de hasta yakınlarının (bakım verenlerin) hastalarla ilişkilerinin niteliği ve niceliğinin de araştırmaya dahil edilmesi önerilebilir. Ayrıca diyabet ve hipertansiyon gibi diğer bazı kronik hastalıkların karşılaştırma grubu olarak araştırmaya dahil edilmesinde de fayda olabilir. Gelecek çalışmalarda ölçeğe dayalı depresif belirti düzeyi yerine depresyonun klinik olarak tanılanması da bulguların dış geçerliğini artıracaktır. Bu düzenlemelerle yapılacak araştırmalarda diyaliz hastalarında gözlenen depresyon düzeyinin kronik bir hastalık olarak ne derecede bu soruna özgü olduğu tek bir desen içinde irdelenebilir. Ayrıca yine diyaliz hastalarında depresyon dışında görülen diğer psikolojik sorunların neler olabileceği de başlı başına bir araştırma konusu olarak görülebilir. Son olarak da çocuk, ergen ve genç diyaliz hasta popülasyonunda depresyonla ilişkili faktörlerin, bu yaş dönemlerinin kendine özgü nitelikleri nedeniyle ayrıca incelenmesinde fayda olacağı düşünülmektedir.

Çalışmanın sonuçları genel olarak değerlendirildiğinde, depresif belirtilerdeki artışın ve sonuçta depresyonun hemodiyaliz tedavisinin gidişini ve hastanın bu tedaviye uyumunu etkileyebileceği kabul edildiği takdirde, hemodiyaliz hastalarında bazı kişilik özelliklerine sahip olmanın depresif belirti düzeyini artırabileceği sonucunu gözleyebilmek, gelecekteki uygulamalarda hastanın daha etkili bir tedavi almasında ve yaşam kalitesinin artırılmasında önemli katkılar sağlayabilecektir. Hemodiyalizin, hastaların günlük yaşamını çok ileri derecede kısıtlayan bir işlem olması nedeniyle, bu işleme bağımlı olan hastalarda depresyon ortaya çıkmakta ya da depresif belirti düzeyinde artış görülmekte ve bu durum görgül araştırmalarda ortaya konmaktadır. Kadınlar ve daha yaşlı hemodiyaliz hastalarında depresyon düzeyi daha yüksek bulunmaktadır. Bu ilişkide toplam kaç yıldır diyalize bağımlı olunduğu da belirleyicidir. Araştırmamızda klinik depresyon tanısı konulmamış olmakla birlikte, bu bulgular desteklenmiştir. Bu araştırmada esas olarak incelenmek istenen bazı kişilik değişkenlerinin diyaliz hastalarının depresif belirti düzeyleri üzerindeki olası etkileri ile ilgili olarak da, başa çıkma becerilerini gösteren öğrenilmiş güçlülüğün düşük olmasının ve dış kontrol odağı inancının depresif belirti düzeyinin yordayıcısı olduğu ortaya konmuş, sosyotropi-otonomi değişkenleri ise yordayıcı bulunmamıştır. Bu değişkenlerle ilgili bazı korelasyonlar gözlenmiş de olsa, sonuca götürücü bir bulgu elde edilememiştir. Bu konuda öncelikle bu boyutların ölçümüne ilişkin sorunların giderilmesi önerilebilir.

Hemodiyaliz merkezlerinde bu hastalara ve bakıcılarına uygulanması gereken psikososyal programlarda, hastaların depresyon düzeylerini azaltmak, tedaviye uyumlarını artırmak ve genel olarak yaşam kalitelerini yükseltmek hedeflenebilir. Bunun için de başa çıkma becerilerini artıracak yönde ve öz-kontrol yaşantılarını zenginleştirecek özellikte müdahalelere ve günlük yaşam düzenlemelerine yer verilmesinin yararlı olabileceği önerilebilir. Bu hastalarda depresyona yönelik ek bir tedavi uygulanmadığında depresyonun izlemelerde de devam ettiği bilinmektedir (Soykan ve ark. 2004). Bu nedenle bu hastalarda psikiyatrik müdahalelere de gereksinim vardır.

KAYNAKLAR

Akman B, Özdemir FN, Miçozkadıoğlu H ve ark. (2004) Depression levels before and after renal transplantation. Transplant Proceed, 36(1): 111-113.
Alford BA, Gerrity DM (2003) The specificity of sociotrophy-autonomy personality dimensions to depression vs. anxiety. Journal of Clinical Psychology, 59: 1069-1075.
Astan G (2001) Effects of social support and locus of control on depressive and anxiety symptoms of dialysis patients.Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Orta Doğu Teknik Üniversitesi, Ankara, 32-40; 120-135.
Beck AT, Epstein N, Harrison RP ve ark. (1983) Development of the Socotropy?Autonomy Scale: A measure of personality factors in psychopathology. Philadelphia: University of Pennsylvania.
Beekman ATF, Schoevers RA, Van Tilburg W (2000) Association of depression and gender with mortality in old age. The British J Psychiatry, 177: 336-342.
Craven JL, Rodin GM, Johnson L ve ark. (1987) The diagnosis of major depression in renal dialysis patients. Psychosom Med, 49(5): 482-492.
Dağ İ (1991a) Rotter'in İç-Dış Kontrol Odağı Ölçeği (RİDKOÖ)' nin üniversite öğrencileri için güvenirliği ve geçerliği. Psikoloji Dergisi, 7:10-16.
Dağ İ (1991b) Rosenbaum'un Öğrenilmiş Güçlülük Ölçeği'nin üniversite öğrencileri için güvenirliği ve geçerliği. Türk Psikiyatri Derg, 2: 269-274.
Dağ İ (1992) Kontrol odağı, öğrenilmiş güçlülük ve psikopatoloji ilişkileri. Psikoloji Dergisi, 7(27): 1-9.
Dağ İ (2002) Kontrol Odağı Ölçeği (KOÖ): Ölçek geliştirme, güvenirlik ve geçerlik çalışması. Türk Psikoloji Dergisi, 17 (49): 77-92.
Elal G, Krespi M (1999) Life events, social support and depression in haemodialysis patients. Jornal of Community and Applied Social Psychology, 9: 23-33.
Ersoy-Kart M, Güldü Ö (2005) Vulnerability to stress, perceived social support, and coping styles among chronic hemodialysis patients. Dialysis Transplant, 34(10): 662-667.
Evans RW, Manninen DL, Garrison LP, Hart LG, Blagg CR, Gutman RA, Hull AR, Lowrie EG (2000) The quality of life of patients with end-stage renal disease. The New England J of Medicine, 312: 553-559.
Folkman S, Moscowitz JT (2004) Coping: Pitfalls and promise. Annual Review of Pschology, 55: 745-774.
Herken H, Aşkın R, Karaca S ve ark. (2000) Dializ hastalarının psikiyatrik belirti düzeyleri ve stresle başa çıkma becerileri. Anadolu Tıp Dergisi, 2(3): 206-211.
Hinrichsen GA, Lieberman JA, Pollack S ve ark. (1989) Depression in hemodialysis patients. Psychosomatics, 30(3): 284-289.
Hisli N (1988) Beck Depresyon Envanterinin geçerliği üzerine bir çalışma. Psikoloji Dergisi, 22: 118-126.
Hisli N (1989) Beck Depresyon Envanterinin üniversite öğrencileri için geçerliği. Psikoloji Dergisi, 23: 3-13.
Kimmel PL (2002) Depresion in patients with chronic renal disease: What we know and what we need to know. J Psychosom Res, 53: 951-956.
Kimmel PL (2001) Psychosocial factors in dialysis patients. Kidney Int, 59: 599-613.
Kimmel PL, Peterson RA (2005) Depression in end-stage renal disease patients treated with hemodialysis: tools, correlates, outcomes, and needs. Semin Dialysis, 18(2): 91-7.
Kimmel PL, Weihs KL, Peterson RA ve ark. (1993) Survival in hemodialysis patients: The role of depression. J Amer Soc Nephro, 4: 12-27.
Kutner NG, Brogan D, Hall D ve ark. (2000) Functional impairment, depression and life satisfaction among older hemodialysis patients and age-matched controls: A prospective study. Arch Phys Med Rehabil, 21: 453-459.
Lee SH, Molassiotis A (2002) Dietary and fluid compliance in Chinese hemodialysis patients. Int J Nursing Stud, 39: 695-704.
Lopes AA, Bragg J, Young E ve ark. (2002) Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Depression as a predictor of mortality and hospitalization among hemodialysis patients in theUnited States and Europe. Kidney Int, 62:199-207.
Meijer SA, Sinnema G, Bijstra JO ve ark. (2002) Coping styles and locus of control as predictors for psychological adjustment of adolescent with a chronic illness. Soc Sci Med, 54:1453-1461.
Mok E, Tam B (2001) Stressors and coping methods among chronic haemodialysis patients in Hong Kong. J Clin Nurs, 10:503-511.
Mollaoğlu M, Arslan S (2003) Diyaliz hastalarında yaşam kalitesinin değerlendirilmesi. Sağlık ve Toplum, 13 (4): 42-46.
Oygar DD (2001) Kronik hemodiyaliz tedavisi gören hastaların yaşam süreleri ve buna etki eden faktörler. Yayınlanmamış Uzmanlık Tezi, İstanbul Üniversitesi, İstanbul.
Özatalay E (1990) Kronik hemodializ programındaki hastalarda anksiyete. Yayınlanmamış Uzmanlık Tezi, Atatürk Üniversitesi, Erzurum.
Özgür B, Kürşat S, Aydemir Ö ve ark. (2003) Hemodiyaliz hastalarında yaşam kalitesi ile anksiyete ve depresyon düzeyleri yönünden değerlendirilmesi. Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi, 12:113-116.
Rosenbaum MA (1980) A schedule for assessing self-control behaviors: Preliminary findings. Behavior Therapy, 11: 109-121.
Rotter JB (1966) Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement. Psychological Monographs, 80: 1-28.
Sağduyu A, Erten Y (1998) Hemodiyalize giren kronik böbrek hastalarında ruhsal bozukluklar. Türk Psikiyatri Derg, 9(1):13-22.
Savaşır I, Şahin NH (1997) Bilişsel davranışçı terapilerde değerlendirme: Sık kullanılan ölçekler. Ankara, Türk Psikologlar Derneği Yayınları.
Smith MD, Hong BA, Robson ** ve ark. (1985) Diagnosis of depression in patients with end stage renal disease. ** J Med, 79(2): 160-166.
Soykan A, Boztaş H, Kutlay S ve ark. (2004) Depression and its 6-month course in untreated hemodialysis patients: a preliminary prospective follow-up study in Turkey. Int J Behav Med, 11(4): 243-246.
Strickland BR (1978) Internal-external expectancies and health related behaviors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46: 1192-1211.
Şahin NH, Şahin N, Ulusoy M ve ark. (1993) Exploring the sociotropy-autonomy dimensions in a sample of Turkish psychiatric inpatients. Journal of Clinical Psychology, 49: 751-763.
Takaki J, Nishi T, Shimoyama H ve ark. (2004) Possible interactive effects of demographic factors and stress coping mechanisms on depression and anxiety in maintanance hemodialysis patients. J Psychosom Res, 58:217-223.
Tsay SL, Healstead M (2002) Self-care self-efficacy, depression and quality of life among patients receiving hemodialysis in Taiwan. Int J Nursing Stud, 39: 245-251.
Vazquez I, Valderrabano F, Fort J ve ark. (2005) Psychosocial factors and health-related quality of life in hemodialysis patients. Qual Life Res, 14: 179-190.
Welch JL, Austin JK (2001) Stressors, coping and depression in hemodialysis patients. J Adv Nursing, 33(2): 200-207.

[@Cem1907]

Aman Suzim,ben mühendis adamım!Bana bu kadar psikoloji bilgisi çok fazla geliyor.Zevkle okuyorum bu makaleleri ama kafam tam karışıyor!

[@Suzim]

Orjinal Mesaj Sahibi Cem1907

Aman Suzim,ben mühendis adamım!Bana bu kadar psikoloji bilgisi çok fazla geliyor.Zevkle okuyorum bu makaleleri ama kafam tam karışıyor!

Bazen okumak gerekiyor , biraz uzun bazıları ama sıkıcı değil